Teste de control al cunoștințelor în auto-pregătire. 1. Calea principală a metastazelor în cancerul endometrial:

1. Calea principală a metastazelor în cancerul endometrial:

2. Prevenirea cancerului endometrial constă în:

a) în eliminarea tulburărilor de ovulație

b) în tratamentul în timp util al diabetului zaharat, al obezității și hipertensiunii

c) în utilizarea contraceptivelor orale

d) răspunsurile corecte a) și b)

d) toate răspunsurile sunt corecte

3. Hiperplazia endometrială atipică se poate transforma în cancer:

a) în perioada de reproducere

b) în vârstă menopauzală

c) la orice vârstă

4. Creșterea incidenței proceselor hiperplatice și a cancerului endometrial este asociată cu:

a) încălcând metabolismul grăsimilor

b) cu hipertensiune arterială

c) încălcând toleranța la glucoză

d) răspunsurile corecte a) și b)

d) toate răspunsurile sunt corecte

5. Diagnosticul diferențial al proceselor hiperplatice și al cancerului endometrial se realizează:

a) cu fibroame submucoase

c) cu o tumoare ovariană activă hormonal

d) răspunsurile corecte a) și b)

d) toate răspunsurile sunt corecte

6. Denumiți simptomele corpului preinvaziv al uterului:

a) sângerare aciclică

b) sângerare uterină la menopauză

c) dureri abdominale inferioare

d) albită cu sânge

7. Care sunt contraindicatiile la tratamentul chirurgical al pacientilor cu cancer al corpului uterului:

a) vârsta peste 60 de ani

b) infiltrarea parametrului

c) decompensarea bolilor somatice

g) gradul de obezitate III

e) generalizarea procesului de cancer

8. Atracțiile I și II Art. Cancerul uterin al organismului:

a) metoda chirurgicală

b) metoda combinată

c) radioterapia combinată

9. Indicațiile pentru radioterapia combinată sunt:

a) I, II stadiu de cancer uterin

b) Stadiul III cancer, stadiul IV

c) prezența contraindicațiilor la tratamentul chirurgical al afecțiunii generale

d) prezența contraindicațiilor la tratamentul chirurgical al afecțiunii generale

d) refuzul pacientului de tratament chirurgical

e) răspunsurile corecte b), c), d), e)

g) răspunsurile corecte a), b), c), d), e)

Data adăugării: 2014-12-11 | Vizualizări: 918 | Încălcarea drepturilor de autor

Cancer endometrial.

În ultimii cinci ani, cancerul endometrial în structura incidenței neoplasmelor maligne ale populației feminine din Rusia ocupă locul 4, reprezentând 6,4-6,5%. Cancerul endometrial este mai frecvent în cazul femeilor aflate în premenopauză și postmenopauză cu vârsta peste 50 de ani, însă în ultimii ani a existat o tendință de întinerire a unei cohorte de pacienți cu această boală.

Anatomia și morfologia patologică

Există 2 variante patogenetice ale cancerului endometrial:

Hormonul dependent de cancer al uterului este caracteristic majorității pacienților și se bazează pe stimularea estrogenă pe termen lung a endometrului în absența acțiunii anti-proliferative a progesteronului. La acești pacienți, se observă disfuncție anovulatorie și tulburări ale metabolismului grăsimilor și carbohidraților. Hyperestrogenemia absolută sau relativă este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea GGE și a cancerului endometrial în prima variantă patogenetică.

Cancerul autonom al uterului (non-dependent de hormon) este mai puțin frecvent, frecvent la femeile aflate în postmenopauză, iar tulburările metabolice și endocrine sunt minime sau absente. Procesele hiperplastice în această variantă se dezvoltă pe un fond hormonal normal, cu o schimbare caracteristică a reacției endometrului la efectele hormonale normale.

Cancerul endometrial are în principal o creștere anatomică exotică, mai puțin frecvent endofitică și mixtă. Tumoarea este localizată în principal în zona fundului uterului, dar procesul poate afecta atât regiunea isthmus, cât și întreaga cavitate uterină.

Formele histologice ale cancerului endometrial:

  • În 80% din cazuri, cancerul endometrial este un adenocarcinom. Există 3 grade de diferențiere a adenocarcinomului:
  • Cancer foarte diferențiat;
  • Cancer diferențiat moderat;
  • Cancer de grad scăzut.
  • Clear cancer celular (mezonefrod); mai frecvent la pacienții vârstnici, caracterizat printr-un curs agresiv și prognostic slab;
  • Carcinomul cu celule scuamoase este foarte rar, prognosticul este slab;
  • Mucosul cancer - diferențiere înaltă și prognostic favorabil;
  • Carcinom papilar seros - caracterizat prin metastaze limfogene precoce, invazia miometrului și diseminarea peritoneului;
  • Cancer nediferențiat - la pacienții vârstnici, prognosticul este slab;
  • Cancerul scuamos glandular.

metastază

Răspândirea cancerului endometrial are loc în trei moduri: limfogene, hematogene și implant.

Traseul principal al metastazelor este limfogene.

Calea hematogenă a metastazelor nu apare în mod izolat, dar este adesea combinată cu leziuni ale ganglionilor limfatici. Metastazele hematogene se produc cel mai adesea în plămâni, ficat și oase.

Răspândirea implantare a cancerului endometrial este asociată cu implicarea peritoneului parietal și visceral în procesul de germinare a miometrului, perimetriei și seroasei uterului; atunci când celulele tumorale trec prin tuburile uterine în cavitatea abdominală, tuburile și ovarele sunt deteriorate, ceea ce duce la metastaze la omentumul mai mare, în special pentru tumorile slab diferențiate.

Tumorile foarte diferențiate au potență scăzută pentru invazie și metastaze limfogene, comparativ cu tumorile de grad scăzut.

clinică

Cursul clinic al cancerului endometrial nu are simptome specifice. La pacienții premenopauzați, cancerul endometrial se manifestă prin hiperpolimenoree sau sângerări uterine aciclice. Când apar aceste simptome, în special în ceea ce privește obezitatea și anovulația prelungită, este necesar să se excludă cancerul endometrial. Cu stenoza canalului cervical (de obicei la vârstnici) nu există sângerări și se dezvoltă un hematometru. Posibile pyometra cu secreții purulente din tractul genital. Hematometrele și piometrul sunt semne clinice care agravează prognosticul bolii.

Adesea, boala se manifestă prin leucoree, lichid, păsărică sau leucoree asemănătoare sângelui

Uneori nu există plângeri. La acești pacienți, diagnosticul este stabilit după histerectomie, efectuată pentru o altă patologie. Plângerile de altă natură despre durerea abdominală sunt un semn mai puțin obișnuit de cancer endometrial. Aspectul lor indică prevalența procesului tumoral cu implicarea și comprimarea trunchiurilor nervoase și a plexurilor tumorilor sau a ganglionilor limfatici metastazici.

Durerea și disfuncția vezicii și a intestinelor indică un proces mult mai avansat. În stadiile terminale ale bolii, pot apărea simptome de intoxicație cu cancer.

TNM - Clasificare clinică

Tis - carcinom preinvaziv (carcinom in situ);

T1 - Tumora este limitată la corpul uterului:

  • T1a - tumora este limitată la endometru;
  • T1b - tumora se raspandeste la mai putin de jumatate din endometru;
  • T1c - tumora se raspandeste la mai mult de jumatate din endometru.

T2 - Tumora se extinde până la nivelul colului uterin, dar nu în afara uterului:

  • T2a - sunt implicați numai glandele endocervicale;
  • T2b - invazia stromală a colului uterin.

T3 - Distribuția tumorilor locale:

  • T3a - tumora implică seroasă și / sau ovar;
  • T3b - tumoarea se extinde până la vagin.

T4 - Tumora se răspândește la nivelul membranei mucoase a vezicii urinare și / sau a colonului.

Volumul de studii de diagnostic (în plus față de cercetarea clinică):

  • histeroscopie;
  • Separarea chiuretei diagnostice a uterului și c / canalului;
  • Ecografia organelor pelvine, organele abdominale;
  • Gardul aspirat din uter;
  • Examinarea citologică a materialului biopsic;
  • Studiul morfologic al materialului biopsic;
  • imunocitochimie;
  • Studiu imunohistochimic;
  • Medic chirurg de consul, radiolog și chimioterapeut;
  • Radiografia pieptului;
  • Renovazografiya;
  • cistoscopie;
  • clisma cu bariu,
  • sigmoidoscopie;
  • Consultant terapeut.

Caracteristicile măsurilor terapeutice

În tratamentul cancerului uterin, sunt utilizate metode chirurgicale, radiații și medicamente, precum și combinația acestora. Metoda chirurgicală este baza tratamentului, este efectuată în etapele anterioare și ulterioare. Terapia prin radiații, ca metodă independentă de tratament, este rareori efectuată, deoarece este inferioară eficienței metodei chirurgicale și este efectuată atunci când operația este abandonată. Radioterapia este utilizată în tratamentul combinat și prezența factorilor prognostici adverse.

Terapia medicamentoasă este utilizată în forme diseminate și metastatice. Sunt utilizate citostatice antriciclice, derivați de platină, taxani.

Tratamentul conservator cu progestine este indicat pentru cancerul endometrial foarte diferențiat la tinerii care doresc să restabilească funcția de reproducere.

Tactici terapeutice în funcție de stadiul bolii

ETAPA IA

Vârstă de reproducere

Terapie cu hormoni independenți

Efectuați cu tumori de până la 1 cm, situate în colțurile inferioare sau uterine, fără invazia miometrului, dacă se dorește, femeile păstrează funcția de reproducere.

Contraindicațiile pentru terapia hormonală sunt modificări ale sistemului de coagulare a sângelui, venelor varicoase, trombozei venoase, tromboflebitei, funcției hepatice anormale, infarctului miocardic și antecedentelor de accident vascular cerebral.

Tratamentul chirurgical

Extirparea uterului cu tuburi (acces deschis sau laparoscopic) - cu mici focare ale tumorii (până la 1 cm) în colțurile inferioare sau uterine, fără invazia miometrului.

La femeile de vârstă reproductivă cu hiperplazie endometrială atipică și forme precoce de cancer endometrial ablația endometrială este acceptabilă.

Vârsta neproductivă

Tratamentul chirurgical

  • Resectoscopie endometrială + ablație endometrială;
  • Extirparea uterului cu anexe cu acces liber;
  • Extirparea uterului cu aderări laparoscopice.

Radioterapia independentă - cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale.

Stadiul IB

Vârstă de reproducere

Tratamentul chirurgical

Efectuați cu focare mici ale tumorii (până la 1 cm);

Extirparea uterului cu tuburi uterine (acces deschis sau laparoscopic).

Orice vârstă

Tratamentul chirurgical

  • Efectuați cu focare mici ale tumorii (până la 1 cm);
  • Extirparea uterului cu anexe + limfadenectomia pelviană.

Tratament combinat

Efectuați cu infiltrarea pereților uterului (mai mult de 1/3 din grosimea miometrului).

  • Extirparea uterului cu adaosuri + limfadenectomie pelvină;
  • Extirparea uterului cu anexe.

Radioterapia postoperatorie.

Radioterapie la distanță.

Radioterapia în planul independent - se realizează cu contraindicații la operație.

ETAPA IB

Tratament combinat

  • Histerectomia extinsă cu anexe;
  • Extirparea uterului cu adaosuri + limfadenectomie pelvină;
  • Extirparea uterului cu anexe.

Radioterapia combinată postoperatorie.

Radioterapia combinată într-un plan independent - se efectuează cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale.

Radioterapie la distanță.

Componentă chemoterapeutică

Chimioterapia pentru forme comune de cancer endometrial include 4-6 cicluri de combinație la fiecare 3-4 săptămâni.

ETAPA II

Tratament combinat

  • Histerectomia extinsă cu anexe;
  • Extirparea uterului cu anexe cu limfadenectomie pelvină.

Radioterapia combinată postoperatorie (radioterapie la distanță, terapie gamma intracavitară).

Terapia radioterapie preoperatorie

Terapia gamma intracavitară

Componenta chirurgicala

  • Histerectomia extinsă cu anexe;
  • Extirparea uterului cu anexe cu limfadenectomie pelvină.

Dacă sunt detectate leziuni ale ganglionilor limfatici, se efectuează radioterapie postoperatorie la distanță.

Radioterapia combinată într-un plan independent - se efectuează cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale.

  • Terapia cu radiații la distanță
  • Terapia gamma intracavitară

ETAPA II

Tratament combinat

Histerectomia extinsă cu anexe;

  • Extirparea uterului cu anexe cu limfadenectomie pelvină.
  • Radioterapia combinată postoperatorie.
  • Terapia cu radiații la distanță
  • Terapia gamma intracavitară.

Odată cu înfrângerea l / nodurilor se efectuează n / radioterapia de la distanță.

Radioterapia combinată într-un plan independent - cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale.

ETAPA III

Tratament combinat

  • Histerectomia extinsă cu anexe;
  • Extirparea uterului cu anexe, limfadenectomie pelvină;
  • Extirparea uterului cu adaosuri și rezecția omentului mai mare;

Radioterapia combinată postoperatorie.

Radioterapia combinată într-un plan independent - cu contraindicații la intervenții chirurgicale, cu răspândirea tumorii pe vagin, fibre parametrice, aparate ligamentoase ale uterului.

chemoradiotherapy

Cu contraindicații la operație, cu răspândirea în vagin, fibră parametrică, aparatură ligamentală a uterului, cu diferențierea redusă a tumorii.

ETAPA IV - plan individual de tratament

Tratament combinat

Este posibilă efectuarea operației, volumul operației fiind individual.

  • Ligarea arterelor iliace interne;
  • Embolizarea arterelor iliace interne;
  • Extirparea uterului cu anexe (tip I);
  • Extirparea uterului cu adaosuri + limfadenectomie pelvină;
  • Extirparea uterului cu apende + rezecția limfadenectomiei pelvine a omentului mai mare;
  • Extirparea uterului cu anexe + limfadenectomie pelviană + limfadenectomie para-aortică;
  • Operațiuni combinate;
  • Eviserarea pelvisului (față, spate).

Radioterapia combinată postoperatorie (în absența unei germinări reale a vezicii și / sau a rectului)

Radioterapia combinată într-un plan independent - efectuați conform indicațiilor individuale în absența leziunilor vezicii, rectului.

Chimioterapia paliativă în conformitate cu un plan individual.

Terapia hormonală paliativă în conformitate cu un plan individual.

Tratamentul simptomatic conform unui plan individual.

Observație după tratament

Un sondaj trimestrial în primii 2 ani, până la 5 ani - 1 dată în 6 luni, după 5 ani - 1 dată pe an.

Traseul principal al metastazelor în cancerul endometrial

Cea mai frecventă tumoră a uterului este carcinomul endometrial, care reprezintă 95% din toate neoplasmele sale. Următorul grup mare este reprezentat de adenoacantom, care este un adenocarcinom străpuns cu zone metamoplaste scuamoase de țesut benign. De asemenea, se găsesc și tumori mezodermice de tip mixt, carcinoame adenozquamous și sarcoame de țesut moale (în principal leiomiosarcom), provenite din mușchii peretelui organului.

Din punct de vedere histologic, există trei grade de diferențiere a celulelor tumorale. Cel mai frecvent este adenocarcinomul bine diferențiat (gradul I). Afecțiunea ganglionilor limfatici, localizată în special în regiunea pelviană, în special în zonele iliac externe și comune. În acest caz, nodurile pericerviculare și obturator sunt afectate.

Din nodurile regiunii iliace comune, tumoarea se poate răspândi în nodurile paraaortice. Fenomenul răspândirii îndepărtate a unei tumori la ganglionii limfatici, care este denumit "împușcat tumoral", este bine cunoscut. Atunci când se întâmplă acest lucru, metastazarea nodurilor para-aortice ocolind pelvisul. Se observă de asemenea metastază la ganglionii limfatici inghinali. Semnele care pot prezice susceptibilitatea ganglionilor limfatici includ gradul de diferențiere a celulelor tumorale și gradul de invazivitate a acestora. După cum se poate observa, formarea metastazelor în ganglionii limfatici locali este caracteristică atât carcinomului endometrial cât și cancerului de col uterin.

Deoarece gradul de diferențiere a tumorii, invazivitatea acesteia, deteriorarea ganglionilor limfatici și probabilitatea recidivelor locale sunt legate, este dificil de evaluat rolul fiecăruia dintre aceste componente în modelarea prognosticului bolii. Actualul sistem de evaluare a etapelor bolii nu ia în considerare gradul de diferențiere a tumorii. Prezența unui proces invaziv în miometru este importantă, deoarece adâncimea acestuia este direct legată de recurența tumorii.

La pacienții cu invazie superficială a tumorii, frecvența recidivei este mai mică de 10%, iar în cazul unei invazii mai profunde, recidivele apar în aproximativ 25% din cazuri. Există, de asemenea, o răspândire a tumorii pe cervix și vagin, deși metastazele vaginale se întâmplă destul de rar. Astfel de metastaze se numesc "satelit", deoarece nu apar direct din tumoare. Metastazele "satelit" sunt observate la pacienții cu tumori recurente, în special la cei care nu au suferit radioterapie. Tumoarea sa răspândit la alte organe și structuri ale pelvisului, cum ar fi ligamentele largi ale uterului, ale trompelor uterine și ale ovarelor.

Pentru cancerul uterin, metastazele de natură hematogenă nu sunt tipice, deși ele sunt mai frecvente decât în ​​cazul carcinomului cervical. Înfrângerea peritoneului, metastazele pulmonare și formarea de ascită indică etapele tardive ale bolii. Pe măsură ce pacienții trăiesc mai mult, ei au adesea metastaze târzii la nodurile para-aortice, la plămâni, la oase și la ganglionii limfatici supraclaviciari.

Căile tumorii și sistemul de evaluare a etapelor bolii sunt rezumate în figură și în tabel. În 1988, a fost formalizat sistemul de evaluare a etapelor bolii, dezvoltat de FIGO pe baza criteriilor clinice, chirurgicale, patologice și anatomice și histologice. În majoritatea pacienților cu carcinom endometrial, tumoarea are o natură locală și poate fi vindecată chirurgical. Cel mai adesea, în timpul examinării, tumorile sunt diagnosticate în etapele Ia și Ib. Informații deosebit de importante care nu sunt disponibile atunci când se utilizează alte metode, obținute cu laparotomie. Deseori, rezultatele sale sunt decisive în selectarea unui contingent care necesită tratament suplimentar.

Sarcoamele uterine sunt mai puțin frecvente decât adenocarcinoamele. Acest grup de tumori este eterogen în ceea ce privește parametrii histologici și, comparativ cu carcinomul endometrial, este mai dificil de tratat. Sa propus utilizarea mai multor factori prognostici cum ar fi un indice mitotic ridicat, gradul și stadiul dezvoltării tumorii, care au fost găsite în timpul examinării, precum și gradul de implicare în procesul patologic al sistemului limfatic.
Informații mai detaliate despre aceste tumori și tratamentul lor sunt date într-un articol separat pe site (vă recomandăm să utilizați formularul de căutare pe pagina principală a site-ului).

Din punct de vedere clinic, principalul simptom alarmant este sângerarea observată la femeile aflate în postmenopauză. Chiar dacă acestea sunt nesemnificative, acest lucru indică nevoia de chiuretaj. La 20% dintre femei, tumoarea se găsește în perioada de perimenopauză, deci ar trebui să acordați atenție sângerării care apare între menstruație.

Tumorile uterine sunt diagnosticate la aproximativ 5% dintre femeile cu vârsta sub 40 de ani. Alte simptome, cum ar fi durerea și secreția vaginală, sunt mai puțin frecvente și indică etapele ulterioare ale bolii. Cu o examinare clinică de rutină, se poate observa o creștere a dimensiunii uterului. Astfel de pacienți trebuie trimiși cât mai curând posibil la un examen specializat.

Diagnosticul se face pe baza deșeurilor de cercetare. În diagnosticul diferențial este necesar să se ia în considerare prezența altor boli care, de asemenea, cauzează sângerare, dintre care cel mai probabil poate fi vaginita atrofică.

MODURI DE ENDOMETRIE A CANCERULUI METASTASTIC

Există trei metode principale de metastaze ale cancerului uterin: limfogene, hematogene și implantare. Atunci când metastazele celei mai frecvente căi limfogene afectează ganglionii limfatici pelvieni: externi, inclusiv iliacul intern și obturator inghinal, comun, intern. Localizarea și prezența metastazelor depind de prevalența leziunii primare (localizarea leziunii într-un segment specific al uterului și tranziția sa la canalul cervical), diferențierea tumorii și profunzimea invaziei.

Probabilitatea metastazelor limfogene la locul leziunii primare din a treia treaptă a uterului este determinată în mare măsură de profunzimea invaziei tumorii și de gradul de diferențiere a acesteia.

  • Dacă tumoarea este localizată în partea inferioară a uterului din interiorul membranei mucoase și corespunde în structură unui adenocarcinom diferențiat (G1) sau moderat diferențiat (G2), atunci probabilitatea metastazelor este de 0-1%.
  • Dacă există o invazie de suprafață a uterului (mai puțin de 1/3 din grosimea miometrului) și structura tumorii corespunde unui adenocarcinom foarte diferențiat (G1) sau moderat diferențiat (G2), atunci probabilitatea metastazelor este de la 4,5 la 6%.

• Dacă tumora ocupă o suprafață mare de leziuni cu o adâncime de invazie de peste 1/3 din grosimea miometrului sau se duce la canalul cervical, atunci probabilitatea metastazelor crește drastic la 15-25% și, potrivit unor surse -

Cea mai mare probabilitate a leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici pelvieni este posibilă atunci când tumora trece în canalul cervical. Ganglionii limfatici gliomici sunt mai des afectați atunci când o tumoare este localizată în segmentul inferior al uterului și paranotic - când procesul este localizat în segmentul de mijloc inferior și superior. Atunci când tumoarea se extinde la colul uterin, apar tiparele metastazelor limfogene caracteristice cancerului de col uterin.

Calea hematogenă este cel mai adesea combinată cu deteriorarea ganglionilor limfatici și se caracterizează prin afectarea plămânilor, a ficatului și a oaselor.

Calea de implantare se caracterizează prin implicarea peritoneului parietal și visceral în timpul germinării miometrului și perimetriei. Odată cu trecerea celulelor tumorale prin tuburile uterine în cavitatea abdominală, trompele uterine și ovarele sunt deteriorate, ceea ce duce adesea la metastaze la omentumul mai mare, în special la tumorile slab diferențiate.

IMAGINEA CLINICĂ

În stadiile incipiente, boala este asimptomatică. Principalele simptome clinice ale cancerului uterin al corpului sunt secreția sângeroasă din tractul genital, leucoreea apoasă și durerea.

Simptomul cel mai frecvent observat - sângerarea uterină atipică - este non-patogenic pentru cancerul endometrial, deoarece este caracteristic pentru multe boli ginecologice (de exemplu, MM, adenomioză), în special la femeile din perioadele de reproducere și perimenopauză. Pacienții în vârstă fertilă au mai multe șanse să solicite ajutor din partea clinicii antenatale, unde sunt monitorizați și tratați de ginecologi de mult timp pentru tulburări disfuncționale în sistemul ovarian hipotalamo-hipofiz. Aceasta este o greșeală obișnuită în diagnosticul cancerului endometrial la tineri din cauza lipsei de vigilență oncologică a medicilor ambulatorii. Principalele simptome clinice care conduc femeile tinere la medic sunt sângerările uterine aciclice primare, infertilitatea, disfuncția ovariană.

Cu toate acestea, sângerarea este un simptom "clasic" numai la femeile aflate în postmenopauză.

Apariția unor albe seroase abundente la femeile în vârstă fără boli inflamatorii asociate ale uterului, vaginului, colului uterin este caracteristică cancerului corpului uterului. Dezvoltarea bolii poate fi însoțită de o descărcare apoasă abundentă (leucorrhea), caracteristică RMT.

Durerea - un simptom târziu al bolii. Cel mai des localizate în regiunea abdomenului inferior și lombosacral, sunt crampe sau permanente. O proporție semnificativă de pacienți ajung târziu la medic, adică când există deja semne de răspândire a procesului tumoral (disfuncție a vezicii urinare, intestine). Acest lucru se datorează nivelului scăzut al educației medicale și lipsei examinărilor preventive efectuate în rândul populației.

DIAGNOSTIC

Stadiul diagnosticului este momentul principal și crucial care permite medicului să aleagă cele mai potrivite tactici de tratament, concentrându-se asupra vârstei pacientului, prevalenței (etapa) procesului (localizarea neoplaziei, severitatea invaziei sale în miometru), structura morfologică a tumorii, gradul de diferențiere a celulelor tumorale, sensibilitatea potențială de acest tip tumorile la terapia hormonală sau radioterapie, severitatea patologiei extragenitale, care acționează ca o contraindicație pentru comportamentul unei anumite metode de tratament.

Metoda citologică este utilizată pe scară largă în practica clinică datorită disponibilității sale și posibilității de a efectua mai multe studii în condiții policlinice. Aspirația se efectuează cu o seringă brună, fără a se extinde mai întâi canalul cervical. Valoarea informativă a biopsiei de aspirație a endometrului cu forme comune de cancer este mai mare de 90%, iar formulele inițiale nu depășesc 36,1%. Deoarece, datorită modificărilor concomitente ale membranei mucoase (HEP glandular și atipic, polipoză) și leziunii limitate, nu este posibilă obținerea suficientei materiale pentru cercetare (polimorfismul celular și nuclear este slab exprimat), este posibil ca evaluarea citologică corectă a patologiei să fie dificilă. Multiplicitatea studiului mărește valoarea metodei la 54%.

SUA. În prezent, testul principal de screening de diagnosticare pentru screening-ul în masă al populației este considerat scanare cu ultrasunete, care permite vizualizarea modificărilor patologice ale endometrului la persoanele de orice grup de vârstă. În cazul în care se suspectează cancer uterin, o atenție specială este acordată dimensiunii ecoului median uterin (Meho), dată fiind cea mai mare valoare prognostică a acestui criteriu în transformarea patologică a endometrului. Pentru diferitele grupe de vârstă, valoarea lui Meho este diferită. În perioada de reproducere, valoarea maximă a Meho nemodificată variază între 10-16 mm, iar în postmenopauză nu trebuie să depășească 5 mm. O creștere a dimensiunii anteroposterioare a Meho peste valorile indicate ar trebui considerată ca un semn posibil al procesului oncologic, care determină în mare măsură căutarea în continuare a diagnosticului, care în prezent arată astfel:

  • cu Meho mai mare de 12 mm, se efectuează biopsie de aspirație a endometrului;
  • cu Meho mai mic de 12 mm, isteroskopia este efectuată cu o biopsie endometrială vizată; • cu Meho mai mică de 4 mm prezintă observație dinamică.

În cazul în care cancerul endometrial este detectat prin ultrasunete, este necesară măsurarea dimensiunii uterului, descrierea conturului său (clar, fuzzy, uniform, neuniform), structura miometrului (omogenă, eterogenă), echogenicitatea miometrului și a endometrului; determină localizarea exactă a tumorii în uter și natura creșterii tumorale (exofică, endofitică, mixtă); aflați adâncimea creșterii tumorale invazive în miometru; să se clarifice dacă există leziuni ale gâtului uterin intern, afectarea metastatică a ovarelor și a ganglionilor limfatici pelvieni.

Ar trebui să ne amintim despre dificultățile obiective și posibilele erori asociate cu interpretarea profunzimii invaziei tumorale în miometru. În prezent, utilizarea CDC permite vizualizarea focarelor patologice ale neovascularizării și, cu mai multă certitudine, comparativ cu regimul de scală de gri, eliminarea sau confirmarea creșterii tumorale invazive în peretele muscular al uterului. Până în prezent, vizualizarea ganglionilor limfatici pelvieni, care acționează ca prima etapă a metastazelor limfogene, rămâne un punct slab în diagnosticare (evaluarea stării lor este crucială în prezicerea bolii și alegerea unei cantități adecvate de tratament chirurgical). Trebuie remarcat faptul că în cazul ultrasunetelor, diagnosticul de ganglioni limfatici în zonele de obturare provoacă dificultăți deosebite. Spre deosebire de ultrasunete, utilizarea IRM crește probabilitatea detectării acestora cu până la 82%.

Tservikogisteroskopiya. Metoda endoscopică ocupă locul principal în diagnosticarea instrumentală. Hysteroscopia permite nu numai să aprecieze severitatea și prevalența procesului neoplazic, ci și să producă biopsie țintită a epiteliului modificat patologic, precum și să evalueze calitatea chiuretei terapeutice și diagnostice separate și oportunitatea implementării ei.

În toate cazurile, dacă se suspectează cancerul endometrial, este necesară separarea chiuretajului canalului cervical și a cavității uterine. Eficacitatea răzuitoare depinde în mare măsură de cât de atent este făcut. O greșeală obișnuită este o încălcare a implementării sale etapizate. În acest sens, nu există o evaluare diferențiată a membranei mucoase a canalului cervical, ceea ce este fundamental important în planificarea tratamentului. Fluorescent diagnostic. Metodele noi și promițătoare pentru diagnosticul endoscopic al cancerului endometrial includ un studiu fluorescent cu fotosensibilizatori tumorali fototropici și metaboliții lor (photohem ©, photosens ©, acid aminolevulinic). Metoda se bazează pe identificarea neoplasmelor maligne de dimensiuni mici (până la 1 mm) datorită acumulării selective a unui fotosensibilizator introdus anterior în organism, urmată de înregistrarea fluorescenței (indusă și indusă) pe ecranul sistemului video atunci când este expusă radiației laser în spectrul ultraviolet. Diagnosticarea fluorescentă se efectuează cu acid aminolevulinic, care permite vizualizarea focarelor microscopice de tumori invizibile pentru ochi pe mucoasa aparent nemodificată, perfecționând topografia lor și efectuând biopsie țintită. Sensibilitatea metodei este semnificativ mai mare decât alte metode moderne, conținutul informațiilor cu cancer endometrial inițial atinge 80%.

Examen histologic. Metoda finală și decisivă pentru diagnosticul cancerului endometrial este un studiu histologic care vă permite să determinați natura schimbărilor morfologice. Absența verificării morfologice nu exclude neoplazia. Informativitatea chiuretajului primar în stadiile inițiale ale cancerului, când se observă o leziune limitată, localizată predominant în segmentul superior al uterului (fundul, unghiurile tubului), este de 78% și cu un proces comun de tumoare ajunge la 100%.

Astfel, combinația optimă de măsuri diagnostice necesare pentru cancerul endometrial este considerată scanare cu ultrasunete cu DRC, biopsie de aspirație endometrială, cervicohisteroscopie cu diagnostic individual de chiuretaj și diagnostic fluorescent, precum și verificarea morfologică a racletelor din canalul cervical, cavitatea uterină. Pentru o evaluare mai precisă a prevalenței procesului tumoral, sunt efectuate CT și RMN.

Modalități de metastaze a cancerului endometrial

Există trei metode principale de metastaze ale cancerului uterin: limfogene, hematogene și implantare.

Atunci când metastazele celei mai frecvente căi limfogene afectează ganglionii limfatici pelvieni: externi, inclusiv iliacul intern și obturator inghinal, comun, intern. Localizarea și prezența metastazelor depind de prevalența leziunii primare (localizarea leziunii într-un segment specific al uterului și tranziția sa la canalul cervical), diferențierea tumorii și profunzimea invaziei.

Probabilitatea metastazelor limfogene la locul leziunii primare din a treia treaptă a uterului este determinată în mare măsură de profunzimea invaziei tumorii și de gradul de diferențiere a acesteia.

Dacă tumoarea este localizată în partea inferioară a uterului din interiorul membranei mucoase și corespunde în structură unui adenocarcinom diferențiat (G1) sau moderat diferențiat (G2), atunci probabilitatea metastazelor este de 0-1%.

Dacă există o invazie de suprafață a uterului (mai puțin de 1/3 din grosimea miometrului) și structura tumorii corespunde unui adenocarcinom foarte diferențiat (G1) sau moderat diferențiat (G2), atunci probabilitatea metastazelor este de la 4,5 la 6%.

Dacă tumora ocupă o suprafață mare de leziuni cu o adâncime de invazie de peste 1/3 din grosimea miometrului sau merge către canalul cervical, atunci probabilitatea metastazelor crește drastic la 15-25% și, potrivit unor surse, la 30%.

Cea mai mare probabilitate a leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici pelvieni este posibilă atunci când tumora trece în canalul cervical. Ganglionii limfatici gliomici sunt mai des afectați atunci când o tumoare este localizată în segmentul inferior al uterului și paranotic - când procesul este localizat în segmentul de mijloc inferior și superior. Atunci când tumoarea se extinde la colul uterin, apar tiparele metastazelor limfogene caracteristice cancerului de col uterin.

Calea hematogenă este cel mai adesea combinată cu deteriorarea ganglionilor limfatici și se caracterizează prin afectarea plămânilor, a ficatului și a oaselor.

Calea de implantare se caracterizează prin implicarea peritoneului parietal și visceral în timpul germinării miometrului și perimetriei. Odată cu trecerea celulelor tumorale prin tuburile uterine în cavitatea abdominală, trompele uterine și ovarele sunt deteriorate, ceea ce duce adesea la metastaze la omentumul mai mare, în special la tumorile slab diferențiate.

Imaginea clinică a cancerului uterin

În stadiile incipiente, boala este asimptomatică. Principalele simptome clinice ale cancerului uterin al corpului sunt secreția sângeroasă din tractul genital, leucoreea apoasă și durerea.

Simptomul cel mai frecvent observat - sângerarea uterină atipică - este non-patogenic pentru cancerul endometrial, deoarece este caracteristic pentru multe boli ginecologice (de exemplu, MM, adenomioză), în special la femeile din perioadele de reproducere și perimenopauză. Pacienții în vârstă fertilă au mai multe șanse să solicite ajutor din partea clinicii antenatale, unde sunt monitorizați și tratați de ginecologi de mult timp pentru tulburări disfuncționale în sistemul ovarian hipotalamo-hipofiz. Aceasta este o greșeală obișnuită în diagnosticul cancerului endometrial la tineri din cauza lipsei de vigilență oncologică a medicilor ambulatorii. Principalele simptome clinice care conduc femeile tinere la medic sunt sângerările uterine aciclice primare, infertilitatea, disfuncția ovariană.

Cu toate acestea, sângerarea este un simptom "clasic" numai la femeile aflate în postmenopauză.

Apariția unor albe seroase abundente la femeile în vârstă fără boli inflamatorii asociate ale uterului, vaginului, colului uterin este caracteristică cancerului corpului uterului. Dezvoltarea bolii poate fi însoțită de o descărcare apoasă abundentă (leucorrhea), caracteristică RMT.

Durerea - un simptom târziu al bolii. Cel mai des localizate în regiunea abdomenului inferior și lombosacral, sunt crampe sau permanente. O proporție semnificativă de pacienți ajung târziu la medic, adică când există deja semne de răspândire a procesului tumoral (disfuncție a vezicii urinare, intestine). Acest lucru se datorează nivelului scăzut al educației medicale și lipsei examinărilor preventive efectuate în rândul populației.

ENDOMETRIA HIPERPLASIEI ȘI CANCERUL CORPULUI UTERUS

# Hiperplazia endometrială atipică este cea mai asemănătoare din punct de vedere morfologic:

- cu polip endometrial

+ cu cancer foarte diferențiat

Studiile moderne ne permit să distingem tipurile patogenetice de hip

cancerul endometrial și cancerul:

# Caracteristicile morfologice ale hiperplaziei endometriale atipice:

+ polimorfismul celular și hipercromia

+ număr semnificativ de mitoze

# Prezența unui proces hiperplazic nu poate fi judecată de

- examinarea citologică a aspiratului cavității uterine

- hysteroscopia endometriala

- diagnosticul separat de chiuretaj al uterului

# Alocați hiperplazia endometrială

# A doua etapă a cancerului endometrial este caracterizată

+ uterul extins

- înfrângerea fibrei pelvine

+ tranziția tumorii la canalul cervical

Calea principală de metastaze pentru cancerul endometrial

# Cel mai des pentru stadiul cancerului endometrial Ia produce

+ extirparea uterului cu anexe și treimea superioară a vaginului

- Extirparea extinsă a uterului cu anexele Wertheim

Principalele simptome ale cancerului endometrial

- dureri abdominale inferioare

+ sângerări de la nivelul tractului genital la menopauză

+ sângerare aciclică la vârsta de reproducere

- mucus din tractul genital

# Metode de tratare a pacienților cu cancer endometrial, excluzând

• Manifestări clinice ale proceselor hiperplatice la femei în reproduceri

+ prezența "dauburilor" premenstruale,

- albi cu miros de pește

# Pentru hiperplazia glandulară a endometrului se caracterizează prin următoarele morfologice

schimbări excepționale

- un număr mare de glande cu proliferarea stratului bazal

- glandele cu formă neregulată

- lipsa modificărilor ciclice în epiteliul glandelor

- mărirea chistică a glandelor

# Terapia patogenetică a proceselor hiperplatice endometriale la femei

în vîrstă reproductivă constă în aplicarea:

Ce tipuri de hiperplazie endometrială sunt izolate în prezent?

+ hiperplazie fără atipie de celule

+ hiperplazie cu atipie celulară

# Indicatii pentru histerectomie la femeile aflate în postmenopauză

- hiperplazia endometrială simplă fără atypia celulară

- hiperplazia endometrială complexă fără atypia celulară

+ hiperplazia endometrială atipică

+ hiperplazia endometrială recurentă

# Cel de-al doilea tip patogenic al cancerului endometrial este de obicei caracterizat

+ lipsa tulburărilor de schimb

- prezența unei tumori foarte diferențiate

# Prima etapă a cancerului endometrial este împărțită în variante (a, b, c) dependente

- gradul de răspândire a tumorii dincolo de uter

+ privind gradul de invazie a tumorii în miometru

- pe mărimea uterului

- pe mărimea uterului

# Cea mai comună formă histologică a cancerului endometrial

# Pentru a treia etapă a cancerului endometrial nu este tipic:

- germinarea tumorii serice uterine

- tranziția tumorii dincolo de uter

- afectarea tumorilor ovariene

- metastazarea tumorii în vagin

# Terapia hormonala pentru cancerul endometrial:

Pânză abruptă

Care sunt simptomele abdomenului acut?

+ durere abdominală bruscă

- hipertensiune arterială

- stres incontinență urinară

+ simptome de iritație peritoneală

Care este cea mai comună localizare a sarcinii ectopice?

# Ceea ce nu este cauza sarcinii ectopice

- bolile inflamatorii ale uterului

- încălcări ale activității contractile a tuburilor uterine

+ scăderea activității trofoblastului

# Ce simptome sunt caracteristice sarcinii ectopice, întrerupte p

despre tipul rupturii țevilor?

+ întârzierea menstruației

- scurta intarziere sau menstruatie care a inceput la timp sau cateva

mai devreme în dureri abdominale, paroxismale acute, cu substituiri ulterioare

+ dureri abdominale acute acute care radiază în rect, cal inferior

- menstruație sub formă de pată de sânge întunecată

- sângerări prelungite de la nivelul tractului genital

# Care sunt datele pentru examenul ginecologic cu bem ectopic

întrerupt de tipul ruperii țevii?

- disconfort cervical

+ simptom "uter plutitor"

- uterul a crescut dens, cuțit

- pe partea laterală a formării tumorii uterine a consistenței tugoelastice

și mobil, fără durere

# Ce operațiuni de economisire a organelor sunt efectuate în timpul sarcinii ectopice

, întreruptă de tipul avortului cu tuburi?

+ stoarcerea ovulului (muls)

- îndepărtarea tubului uterin

# Pentru apoplexia ovariană totul este caracteristic, cu excepția:

- durerile abdominale mai mici apar pe fondul bunăstării complete

- reacții negative biologice la sarcină

- creșterea pronunțată a numărului de leucocite din sânge

- simptome ușoare de iritație peritoneală

# Listează formele de apoplexie ovariană:

# Când răsuciți picioarele unei tumori ovariene, totul este observat, cu excepția

- durere abdominală severă mai mică după efort fizic

- nemișcat, tumoare dureroasă brusc în pelvis cu bimanual

- simptome de iritație peritoneală pe partea laterală a tumorii

+ sângerări de la nivelul tractului genital

# Atunci când nodul torsional subseros miom în femeile din premenopauză

Volumul de operațiuni include:

- embolizarea arterelor uterine

Cauzele abdomenului acut în ginecologie

+ boli inflamatorii ale organelor genitale interne

+ necroza nodului miomei

# În care secțiune a sarcinii ectopice tub cel mai frecvent se dezvoltă

# Ce simptome sunt caracteristice sarcinii ectopice, întrerupte p

despre tipul de avort tub?

- întârzierea menstruației

+ scurta intarziere sau menstruatie care a inceput la timp sau cateva

mai devreme, durerea abdominală este paroxistică acută cu întârzierea ulterioară

- dureri abdominale acute acute care radiază în rect, cal inferior

+ menstruație sub formă de pată de sânge întunecată

+ sângerări prelungite de la nivelul tractului genital

# Nu este tipic pentru examenul ginecologic cu plaja ectopică

a centurii întrerupte de tipul avortului tubului?

- disconfort cervical

+ simptom "uter plutitor"

- uterul moale extins, mai puțin decât durata preconizată a sarcinii

- pe partea uterului, o formare asemănătoare tumorii de o consistență testată cu nimic

căile curente, dureroase

# În diagnosticul de sarcină ectopică folosind totul, cu excepția

- Ecografia organelor pelvine

# Volumul de intervenție chirurgicală pentru sarcina ectopică, pre

explozia burdufului

- stoarcerea ovulului (muls)

+ îndepărtarea tubului uterin

# Pentru bolile inflamatorii ale apendicelor uterului caracterizate prin:

- prezența semnelor de sarcină

+ nici un semn de sarcină

- sângerări de la nivelul tractului genital

+ purulente sau seroase de la nivelul tractului genital

# Indicațiile pentru laparotomie în apoplexia ovariană sunt:

- lipsa efectului de la terapia conservatoare în decurs de 1-3 zile

- diagnosticul diferențial al chirurgului acut ginecologic și acut

+ pronunțate aderențe în pelvis

# Pentru diagnosticul diferențial al fibroamelor uterine subseroase la nivelul piciorului și pe acesta

se utilizează bufeuri ovariene

+ test cu clești de gloanțe

- Ecografia spațiului retroperitoneal

# Contraindicații pentru laparoscopia diagnostică sunt:

- boli acute inflamatorii ale cavității abdominale

Cancerul uterin, cancerul endometrial - simptome, diagnostic, tratament chirurgical, chirurgie laparoscopică.

Experiența mea este mai mult de 160 de operații laparoscopice pentru cancerul uterului cu rezultate excelente și bune, care este rezumat în monografii și lucrări științifice. În fiecare an conduc cursuri de masterat pentru ginecologi și oncologi privind tratamentul chirurgical al cancerului uterin.

Puteți viziona videoclipul despre operațiile efectuate de mine pe site-ul "Operațiunile video ale celor mai buni chirurgi din lume".

Urgența problemei cancerului uterin (cancerul endometrial).

Cancerul uterului (RTM - adesea folosit ca sinonim pentru tumorile maligne ale uterului, cancerul endometrial) se clasează pe primul loc în frecvența tumorilor maligne ale organelor genitale feminine. În 2004, incidența în Rusia a fost de 13,3 la 100 000 de femei. Cea mai mare rată de incidență a fost observată în marile centre industriale - Moscova, Sankt Petersburg, Stavropol (Chissov, VI, 2000).

În structura incidenței tumorilor maligne ale corpului uterului, până la 75% sunt femeile aflate în pre și postmenopauză (peste 50 de ani), dar în ultimii ani sa observat o tendință vizibilă de întinerire a populației de pacienți. Potrivit Institutului Național de Cercetare și Design de la Moscova. Herzen PA, adenocarcinom endometrial este diagnosticat la 10% dintre femeile cu vârsta sub 40 de ani.

Alegerea tratamentului pentru cancerul uterin (cancerul endometrial).

Pacientul care se află în sala de operație a clinicii de televiziune Clinica de Sănătate are cea mai malignă formă de cancer uterin. O echipă de medici endoscopici sub îndrumarea profesorului K.V. Puchkova a efectuat, cu măiestrie, o operațiune fără sânge pentru a elimina cancerul uterului

În absența contraindicațiilor directe (generalizarea bolii, comorbidități severe), tratamentul chirurgical este prima sau prima etapă în tratamentul pacienților cu tumori maligne ale corpului uterului.

Pentru punerea în scenă a cancerului endometrial și gradul de deteriorare a organelor adiacente, precum și alegerea celor mai potrivite tactici de tratament chirurgical este necesar pentru a-mi trimite la o adresă de e-mail personală [email protected] [email protected] copie descriere ecografie pelvina si datele RMN abdominale este mic pelvisul cu contrast, rezultatele histeroscopiei și histologiei, indică vârsta și plângerile majore. Apoi pot da un răspuns mai exact la situația dvs.

Traseul principal al metastazelor este RTM limfogene. Experiența clinică a multor mii de operații arată că îndepărtarea unei tumori înainte de formarea metastazelor regionale și îndepărtate oferă un tratament de durată pentru majoritatea pacienților.

Sa demonstrat că la 38% dintre pacienții din prima etapă clinică în timpul operației a fost detectată o răspândire mai mare a tumorii decât cea preconizată înainte de intervenție, iar metastazele în ganglionii limfatici ai pelvisului au fost detectate în 16% din cazuri (Ya.V. Bokhman, 2002).

In formarea metastazelor de cancer uterin in ganglionii limfatici regionali, funcția lor de barieră imunitară pentru ceva timp intarzie debutul diseminarea pe scară largă a tumorii, astfel încât, în acele cazuri în care procesul nu a trecut dincolo de limitele corpului și a ganglionilor limfatici regionali din Faza 1, utilizarea unor proceduri chirurgicale avansate poate oferi tratamentul pe termen lung al pacienților cu tumori maligne ale uterului.

Cu o răspândire locală și regională semnificativă a tumorilor maligne ale uterului, crește probabilitatea apariției metastazelor limfogene orthografice și retrografice la ganglionii limfatici îndepărtați, precum și a metastazelor hematogene. În mod natural, intervențiile chirurgicale care vizează tumora primară și colectoarele sale limfatice regionale nu rezolvă principalele probleme de tratament. Totuși, îndepărtarea majorității tumorii, desigur, contribuie la realizarea efectului tratamentului medicamentos vizând celulele tumorale diseminate (Bohman Ya.V., 2002).

Importanța stadiului clinic al cancerului uterin în stadiul examinării preoperatorii, care determină în mare măsură cantitatea de intervenție chirurgicală, nu poate fi subestimată. Este necesar să se clarifice localizarea tumorii, structura sa histologică și gradul de diferențiere, probabilitatea metastazelor regionale.

Ca rezultat al studiilor cuprinzătoare, conceptul a două variante patogenetice principale ale RTM a fost avansat și argumentat (Bohman Ya.V., 1985):

Variante patogenetice ale cancerului uterin

Pentru a raporta fiecare observație specifică la prima variantă patogenetică a cancerului de corp uterin, sunt necesare două condiții: respectarea a mai mult de jumătate din semnele sale și o combinație de simptome hyperestrogenice cu tulburări metabolice.

În practică, determinarea unei posibile variante simplificate întruchipări postmenopauzale patogenetic: o combinație de obezitate și de tip răspuns estrogenic colpocytologic pot fi atribuite acestei observații la un exemplu de realizare (Bohman YV, 1985).

Definiția a 1 sau 2 variante patogenetice ale RTM la fiecare pacient va ajuta medicul curant să evalueze mai atent caracteristicile corpului și să aleagă un plan de tratament rațional.

Caracteristicile tumorii uterine și cursul său clinic, în funcție de varianta patogenetică:

La pacienții cu RTM sa stabilit o corelație semnificativă a variantei patogenetice cu gradul de diferențiere tumorală.

În 80-90% din cazuri, PTM este un adenocarcinom. Există 3 grade de diferențiere a adenocarcinomului:

  • cancerul foarte diferențiat - G1 - nu mai mult de 5% din tumori au o structură solidă.
  • moderat de cancer diferențiat - G2 - 5-50% din tumori au o structură solidă.
  • cancer slab diferențiat - G3 - 50% din tumori au o structură solidă.

Restul observațiilor sunt distribuite între prognosticul ușor mai rău al adenocarcinomului mezonefrodian fără celule și al cancerului glandular-scuamos dimorphic.

Celulele canceroase ale celulelor uterine (mesonefroide) sunt mai puțin de 5% din toate cazurile de cancer al corpului uterului. Este mai frecvent observată la pacienții vârstnici, se deosebește printr-un curs extrem de agresiv și printr-un prognostic nesatisfăcător. Supraviețuirea de cinci ani în carcinomul cu celule uterine variază de la 33 la 64% și depinde de profunzimea invaziei miometrului și de prezența emboliei de cancer (Kozachenko VP, 2005).

Clasificarea internațională a fazelor cancerului uterin

Puchkov K.V., Politova A.K. Chirurgia laparoscopică în ginecologie: monografie - M.: MEDPRAKTIKA, 2005. - 212 p.


Puchkov K.V., Bakov V.S., Ivanov V.V. Intervenții chirurgicale laparoscopice simultan în chirurgie și ginecologie: Monografie - M.: Editura MEDPRAKTIKA - M.- 2005.- 168 p.


Puchkov KV, Ivanov VV Tehnologia efectelor electrotermale cu ligaturarea-ligare la etapele operațiilor laparoscopice: monografie - M.: Editura MEDPRAKTIKA, 2005.- 176 p.

Până în prezent, principiile de bază ale planificării volumului de tratament chirurgical pentru cancerul uterului. Principiul de bază este o abordare diferențiată a utilizării diferitelor opțiuni de tratament chirurgical.

În prezent, datorită acumulării experienței clinice, indicațiile pentru limfadenectomie la pacienții cu RTM au suferit o evoluție semnificativă.

Problema indicațiilor pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici din pelvis are două aspecte diferite: fezabilitatea extinderii domeniului de aplicare a operațiunilor în termeni de caracteristici ale metastazelor limfatice și posibilitatea punerii sale în aplicare la vârstnici, care suferă de multe ori endocrine severe și tulburări metabolice.

Indicațiile pentru limfadenectomia retroperitoneală pentru cancerul endometrial (cancerul uterin) sunt prezența unuia sau mai multor factori prognostici adversi (Kozachenko V.P., 2005):

  1. structura histologică a celulei limpede a tumorii, a carcinomului papilar sau scuamos seros, adenocarcinomului moderat și slab diferențiat;
  2. invazia miometrului mai mare de 1/2 din grosimea sa;
  3. tranziția tumorii la isthmus sau cervix;
  4. dimensiunea tumorii mai mare de 2 cm;
  5. ieșirea tumorii dincolo de uter, metastazele din apendicele uterine;
  6. prezența embolilor tumorale și a metastazelor în ganglionii limfatici.

Ortodoxia metastazelor este tipică pentru RTM - secvența și etapa de leziuni ale colectoarelor limfatice regionale și îndepărtate și adăugarea de metastaze hematogene.


Etapele metastazelor limfogene:
Etapa 1 - ileală externă și internă, blocare l / a;
Etapa 2 - iliac lombar și general l / a;
Etapa 3 - limfa laterală sacrală, inghinală, inferioară și superioară gluteală.

Probabilitatea metastazelor limfogene este scăzută la pacienții cu adenocarcinom endometrial foarte diferențiat, cu tumori localizate în a treia treaptă a uterului. În acest caz, rezultatele extirpării simple și extinse a uterului sunt la fel de mari, un tratament adecvat fiind panichisterectomia simplă.

Ca urmare a analizei rezultatelor pe termen lung ale tratamentului pacienților cu RTM, sa constatat că eliminarea ganglionilor limfatici regionali crește supraviețuirea de cinci ani de la 69,9 la 81,9% (Chambers J.T.et al., 1992).

Riscul metastazelor în ganglionii limfatici este determinat în primul rând de gradul de diferențiere a tumorii și de adâncimea invaziei sale în miometru (Boronow R.S. și colab., 1984, Creasman W.T.et al., 1987).

În stadiul 1 al cancerului uterin, metastazele din ganglionii limfatici sunt diagnosticate:

  • la 3% dintre pacienții cu G1,
  • 9% dintre pacienții cu G2,
  • la 18% dintre pacienții cu G3.

Când o invazie a miometrului este mai mică de 1/2 din grosimea sa, frecvența metastazelor este mai mică de 5% (pentru G1 și G2).

Cu o invazie mai profundă pentru G1 și G2, precum și cu o invazie mai mică de 1/2 din grosimea miometrului pentru G3, metastazele sunt observate la aproximativ 15% dintre pacienți.

Cu G3 cu o invazie a miometrului mai mare de 1/2 din grosimea sa, această cifră atinge 46%.

La trecerea la colul uterin, metastazele la ganglionii limfatici se observă la 15% dintre pacienți (Creasman W.T.et al., 1987).

Avantajul extinderii panistestroctomiei cu invazia tumorii profunde în miometru a fost dovedit. Cu o adâncime de invazie mai mare de 1 cm, rata de supraviețuire de 5 ani după extirparea simplă a fost de 51,2%, iar după cea extinsă - 62,9%, asociată cu o frecvență înaltă a metastazelor nodulilor limfatici - 34,4%. (Kozachenko V.P., 2005).

Distribuția limfogenească (metastază) a cancerului uterin depinde, de asemenea, de dimensiunea tumorii (Schink J.C. et al., 1987):

  • până la 2 cm - metastaze în ganglionii limfatici pelvieni în 4% din cazuri;
  • mai mult de 2 cm - 15%;
  • cu tumori care ocupă întreaga cavitate uterină - 35%.

Astfel, trecerea unei tumori maligne pe corpul canalului cervical uterului nu se poate exclude posibilitatea propagării sale directe asupra parametrilor de fibră și parakolpiev și vezico cervical, uterin și sacroiliac mai ales ligamentele cardinale. Prin urmare, la pacienții la care examenul clinic, sau gisterotservikografiya histeroscopie indica o schimbare in tumora canalul cervical, a efectuat o histerectomie extinsa cu fanere, treimea superioară a fibrei vaginului și pelviană în aceeași măsură ca și în cancerul de col uterin.

Dacă tumoarea este limitată la corpul uterului, o modificare a extirpării extinse în conformitate cu Ya.V. Bohmanu. Ambele operații sunt unite prin similitudinea lor în realizarea uneia dintre etapele principale - îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali ai bazinului. Diferența principală a acestor operații se bazează pe caracteristicile creșterii directe a tumorii cu localizarea sa diferită în corpul uterului.

Dacă ER nu ating osul intern, probabilitatea invaziei tumorale în vagin, țesutul parametric și paracolpia și infiltrarea aparatului ligamental al uterului este mică. Prin urmare, în aceste cazuri, este posibil să se abțină de la eliminarea treimii superioare a vaginului, excizia largă a ligamentelor cardinale și sacro-uterine și a țesutului paracolpiei.

La pacienții cu RTM cu leziuni maligne simultane ale ovarelor, precum și cu RTM seropapilară, operația trebuie suplimentată cu rezecția omentului mai mare. (Kozachenko V.P., 2005).

În cazul uterului, apendicele la RTM sunt implicate în procesul tumorii direct sau pe cale metastatică (în funcție de autori diferiți, de la 0,8 la 27,9%). Frecvența metastazelor RTM în ovare depinde de tipul histologic al tumorii, stadiul clinic, adâncimea invaziei, prezența metastazelor în ganglionii limfatici și funcția menstruală la pacienți (Aida et al., 1992).

O atenție deosebită merită caracteristicile de vârstă. La pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani, rezultatele tratamentului tumorilor maligne ale uterului se înrăutățesc datorită creșterii frecvenței semnelor adverse ale unei diferențieri reduse a tumorii, lipsei activității secretoare, frecvenței crescute a invaziei profunde și metastazelor limfogene. Studiul criteriilor de prognostic ne-a permis să stabilim în același timp că utilizarea tratamentului radical (extirpare extinsă și iradiere postoperatorie) la pacienții vârstnici cu caracteristicile indicate ale tumorii este mult mai eficientă decât extirparea simplă a uterului cu adaosuri și tratamentul cu radiații. Vârsta înaintată în sine nu trebuie considerată ca o contraindicație directă la intervenția chirurgicală.

Planificarea tratamentului complex al pacienților cu cancer al uterului (Bohman Y.V., 2005):

S-ar observa discrepanța dintre diagnosticele histologice pre- și postoperatorii la 27% dintre pacienții cu tumori maligne ale uterului, incluzând 34% din gradul de diferențiere a tumorii, 51% din stadiu (Coff B.A. et al., 1994).

După intervenția chirurgicală, stadiul se schimbă în sus la 12,4% dintre pacienții cu stadiul clinic 1 și 27,3% în stadiul 2, ceea ce afectează în mod negativ rata de supraviețuire a pacienților cu RTM.

Din păcate, într-un număr mare de cazuri, boala RTM nu este detectată în stadiul inițial, iar tratamentul radical este dificil de pus în aplicare. 30-40% dintre pacienți mor din cauza evoluției bolii, datorită incurabilității tumorii primare, apariției recidivelor și a metastazelor târzii.

Recidivele în primul an au reprezentat 31,3% din toate cazurile de returnare a bolii, în primele 2 ani - 60,2% (Takeshima N. et al., 1994). La 18% dintre pacienți, recăderile apar la 3,5 ani după tratamentul inițial (Kozachenko V.P., 2005). Frecvența recidivării cu înfrângerea unuia dintre ganglionii limfatici este de 40%, înfrângerea a 3 sau mai multe ganglioni limfatici crescând la 70%. (Kozachenko V.P., 2005).

Potrivit N.Takeshima et al., Printre cei 360 pacienți care nu au afectat ganglionii limfatici, rata de recurență a fost de numai 8,6%. Pe baza acestui fapt, autorii au concluzionat că limfadenectomia pelviană trebuie efectuată într-un grup de pacienți cu risc crescut, ceea ce reduce probabilitatea reapariției bolii.

Analiza rezultatelor pe termen lung ale tratamentului combinat al pacienților după histerectomie simplă și extinsă cu apendice relevă avantaje semnificative ale histerectomiei extinse: o creștere a supraviețuirii de 5 ani cu 13,1%, o supraviețuire de 10 ani cu 17,1%. Dacă luăm în considerare faptul că mii de femei mor din cauza EI în fiecare an, atunci îmbunătățirea obținută în rezultatele tratamentului pe termen lung ar trebui să fie recunoscută ca fiind semnificativă (Bohman Y.V., 2005).

În absența metastazelor cancerului uterin, rezultatele pe 5 ani se apropie de 90%, iar în cazul ganglionilor limfatici pelvieni, 45,7%.

La eliminarea metastazelor singulare din ganglionii limfatici ai pelvisului, rezultatele pe 5 ani sunt aproape aceleași (80%) ca la pacienții fără metastaze limfogene. Prin urmare, îndepărtarea în timp util a metastazelor limfogene singulare, atunci când procesul tumoral este încă limitat la răspândirea locală-regională, oferă nu numai rezultate mari de tratament pe termen lung, dar și pe termen lung. O situație diferită apare cu înfrângerea a 3 sau mai multe ganglioni limfatici: prognosticul este extrem de nefavorabil.

În prezent, după extirparea uterului, 60-70% dintre pacienții cu ER pot fi vindecați, extinderea volumului operației conduce la o creștere a frecvenței tratamentului de 5 ani cu 10-15% și la reducerea incidenței recăderilor și metastazelor cu mai mult de 2 ori. Acest lucru arată că prevenirea progresiei bolii prin îmbunătățirea metodelor de tratament a pacienților primari este mai promițătoare decât tratamentul recăderilor și metastazelor.

Decizia privind fezabilitatea limfadenectomiei pentru RTM este determinată de datele examinării preoperatorii și a rezultatelor chirurgicale.

Obiectivul studiului a fost evaluarea eficacității limfadenectomiei laparoscopice la cancerul uterului.

Diagnosticul cancerului uterin (endometru).

În perioada preoperatorie, următoarele măsuri de diagnosticare cuprinzătoare: familiarizare aprofundată cu o istorie de date, identificarea tulburărilor metabolice, diabet si obezitate, studiu vaginale, citologie aspiratul endometrial, ecografie pelvină și gisterotservikoskopiya abdominale și chiuretaj de diagnostic separat (clarificarea structurii histologice a tumorii, localizarea și gradul de afectare), radiografie toracică, limfografia radiopatică și calculatorul I tomografie a pelvisului și a abdomenului.

Tehnica chirurgiei laparoscopice pentru cancerul uterului (endometrului):

chirurgul este situat în partea dreaptă a pacientului, un asistent cu o cameră video este pe partea laterală a capului, al doilea asistent este situat între picioarele diluate ale pacientului în stadiul de panichisterectomie și se mișcă în uter folosind manipulatorul uterin, în stadiul limfadenectomiei din stânga pacientului. Schema de introducere a trocarilor este prezentată în Fig. Deasupra buricului și pubisului au fost injectate trocari de 10 mm, în regiunile iliace - 5 mm. Un alt trocar de 10 mm este inserat în zona mezogastrică stângă pentru introducerea clemei EndoBoccock. Operația începe cu primirea tampoanelor din cavitatea abdominală pentru examinarea citologică. Apoi, există o revizuire a organelor pelvine și a cavității abdominale, a ganglionilor limfatici. Panichisterectomia se efectuează cu o excizie largă a ligamentelor sacro-uterine și cardinale.

Realizați disecția țesuturilor la nivelul fasciei intraabdominale - direct în apropierea aortei și a foii pre-laterale a fascicolului retroperitoneal - lateral până la fascia intraabdominală. Urmând de-a lungul fasciilor indicate, țesutul para-aortic, paracaval și, de asemenea, celuloza în zona de bifurcare a vaselor aortei și iliace sunt separate de sus în jos.

Granițele laterale sunt ureterele, care sunt înconjurate de o foaie fascială (acest caz fascial este format din două foi de fascicul pararenal). Astfel, se efectuează o disecție a ganglionilor limfatici de-a lungul fasciei intraabdominale, împingând înapoi fascia retroperitoneală cu uretele care trec lateral în ea. Limita dorsală a disecției ganglionilor limfatici în această etapă a operației este mușchiul psoas. Gutul sigmoid este îndepărtat mediologic de clema Beboccus, făcând o fereastră în zona rădăcinii mezenterului. Efectuează limfadenectomie în zona bifurcației aortei și venei cava inferioare, de-a lungul vaselor iliace.

Urmând de-a lungul fasciei intra-abdominale și concentrându-se asupra periostului sacrumului din regiunea capului, se separă fascia parietală a bazinului. Începeți îndepărtarea fasciei parietale din semicercul posterior cu tranziția ulterioară spre pereții laterali. Disecția pelviană a nodulului limfatic începe cu separarea fasciei parietale de sacrum.

Stadiul cel mai dificil de disecție a ganglionilor limfatici pelvieni este limfadenectomia laterală. În acest stadiu, trebuie avut grijă să nu se deterioreze nervul femural-genital și vena iliacă care este localizată lateral la artera iliacă externă. Acesta din urmă este, de obicei, într-o stare de colaps datorită presiunii intra-abdominale crescute datorate pneumoperitoneului. Disecția nodului limfatic din spațiul obturator este după cum urmează. Ureterul este izolat și retras medial. Capturarea cu o clemă rigidă a marginilor peritoneului disecat, de-a lungul arterei iliace externe, laterală la ureter, este eliminată de celuloză în direcția venei iliace externe prin intermediul disecției acute și goale.

Cu ajutorul unui retractor endoscopic, vasele iliac externe sunt deviate lateral și în sus, deschizând accesul la zonele obturator. În același timp, nervul obturator cu vasele care îl însoțesc și mușchiul obturator intern, care este o îndrumare pentru profunzimea disecției ganglionilor limfatici, sunt detectate posterior și medial. Continuând efectuarea tracțiunii și a părților laterale, ele îndepărtează celuloza situată sub vasele iliac externe din zona obturatorului într-un singur bloc cu conservarea nervului obturator.

Durata operației în mâinile unui chirurg experimentat este de aproximativ 1,5 ore. Numărul de complicații nu depășește 1,7%.

După o examinare histologică aprofundată a medicamentului eliminat, stadializarea finală a procesului și alegerea tacticii pentru tratamentul ulterior se efectuează împreună cu un chimioterapeut și un medic de radioterapie.