Racul organului vizual

Bea din paharul de a fi Cu ochii închiși, Cei de aur umezesc marginile Cu propriile lor lacrimi.

În anii 60-70 ai secolului XX. în oftalmologie a fost identificată o arie clinică independentă - oncologie oftalmologică, care ar trebui să abordeze aspectele legate de diagnosticul și tratamentul tumorilor din organul vizual. Tumorile acestei localizări se caracterizează printr-un polimorfism mare, originalitatea cursului clinic și biologic. Diagnosticul lor este dificil, deoarece punerea în aplicare necesită un set de metode instrumentale de cercetare, care sunt deținute de oftalmologi. În același timp, este necesară cunoașterea aplicării măsurilor de diagnostic utilizate în oncologia generală. Dificultăți semnificative apar în tratamentul tumorilor oculare, a aparatului de aderență și a orbitei, deoarece un număr mare de structuri anatomice importante pentru viziune sunt concentrate în volume mici ale ochiului și orbitei, ceea ce complică măsurile terapeutice cu conservarea funcțiilor vizuale.

Incidența anuală a tumorilor organului de vedere în tratamentul pacienților este de 100-120 la 1 milion de populație. Incidența în rândul copiilor atinge 10-12% din cifrele stabilite pentru populația adultă. Luând în considerare localizarea, se izolează tumori ale aparatului accesoriu al ochiului (pleoape, conjunctiv), intraocular (coroid și retină) și orbite. Ele diferă în histogeneză, curs clinic, profesional și de viață

Prognoza. Printre tumorile primare, primul loc în frecvență este ocupat de tumori ale aparatului accesoriu al ochiului, al doilea - tumorile intraoculare și terțe ale orbitei.

20.1. Tumorile pleoapelor

Tumorile benigne constituie principalul grup de tumori pleoapelor. Sursa creșterii lor poate fi elemente de piele (papilom, negel senil, keratoză foliculară, keratoacanthom, keratoză senilă, cornee cutanată, epiteliom Bowen, xeroderma pigmentară), foliculi de păr (epiteliom Malleb, trichothetoma). Mai puțin frecvente sunt tumorile provenite din alte țesuturi.

Papilomul apare de obicei după 60 de ani, localizarea favorită fiind pleoapa inferioară. Tumoarea crește încet, este caracteristică

Fig. 20.1. Papilomul pleoapei inferioare.

Fig. 20.2. Senzație de negi.

creșteri papillare de formă sferică sau cilindrică (figura 20.1). Culoarea papilloma este galben-gri, cu o acoperire murdară, datorită plăcilor excitat care acoperă suprafața papilelor. Tumora creste din elementele pielii, are o stroma dezvoltata. Elementele celulare sunt bine diferențiate, epiteliul acoperitor este îngroșat. Tratamentul chirurgical. Malignitatea se observă în 1% din cazuri.

Senatul se dezvoltă după 50 de ani. Localizat în templu, pe pleoape, pe marginea ciliară sau în spațiul intermarginal, de obicei, pleoapa inferioară. Are aspectul unei formatiuni plate sau usor proeminente cu margini clare si drepte (figura 20.2). Culoarea este gri, galben sau maro, suprafața este uscată și plată, plăcile excitate sunt diferențiate. Creșterea este lentă. Tratamentul eficient de evaporare cu laser sau de crioliză. Există cazuri de malignitate, dar fără metastaze.

Keratoza senilă apare după 60-65 de ani. Se dezvoltă în zone supuse la insolare, în special în adâncurile pielii, sub formă de zone multiple pline de culoare albă, acoperite cu cântare. Examinarea microscopică relevă subțierea sau atrofia epidermei. Cele mai eficiente metode de

Cryo-distrugerea și evaporarea cu laser. În absența tratamentului, malignitatea apare în aproximativ 20% din cazuri.

Cornul pielii este o creștere a pielii în formă de deget cu elemente de keratinizare, suprafața sa având o nuanță gri-murdară. Diagnostic la vârstnici. În tratamentul cu excizie electro sau laser.

Epiteliul Bowen este reprezentat de un punct plat rotunjit de culoare roșu închis. Grosimea tumorii este nesemnificativă, marginile sunt uniforme și clare. Este acoperit cu cântare delicate, care, atunci când sunt îndepărtate, expun suprafața plânsului. Creșterea infiltrativă apare atunci când se deplasează la cancer. Metodele eficiente de tratament sunt criodestrucția, evaporarea cu laser și radioterapia la distanțe scurte.

Xeroderma pigmentosa este o boală rar observată cu un mod de moștenire autosomal recesiv. Sa manifestat la copii mici (până la 2 ani) sub formă de hipersensibilitate la radiațiile ultraviolete. În locurile supuse unei încălziri chiar pe termen scurt, apar leziuni cutanate ale pielii, care ulterior sunt înlocuite cu site-uri de pigmentare. Pielea devine treptat uscată, subțire, dură, în zonele sale atrofizate se dezvoltă telangiectări. După 20 de ani, pe zonele modificate ale pielii, pe marginea pleoapelor apar focare multiple de tumori, adesea carcinom bazocelular. Tratament - elimina radiațiile ultraviolete.

Hemangiomul capilar în 1 /3 Cazurile congenitale sunt mai frecvente la fete. În primele 6 luni de viață, tumoarea crește rapid, apoi începe o perioadă de stabilizare, iar la vârsta de 7 ani, majoritatea pacienților pot avea regresie completă a hemangiomului. Tumora are aspectul de noduri luminos

roșu sau albăstrui. Cel mai des localizat în pleoapa superioară, îl germinează, ceea ce duce la apariția unei ptoze parțiale și uneori complete. Ca urmare a închiderii fisurii palpebrale, se dezvoltă ambliopie și, datorită presiunii unui pleoapă îngroșată, apare astigmatism cornean în ochi. Există o tendință ca tumora să se răspândească dincolo de pielea pleoapelor. Microscopic, hemangiomul este reprezentat de sloturi capilare și trunchiuri umplute cu sânge. Tratamentul hemangiomului capilar capilar este efectuat folosind criodestrucția. În cazul unei forme nodulare, diathermocoagulația imersibilă cu un electrod de ac este eficientă, cu forme comune de radioterapie.

Nevi - tumorile pigmentare - sunt detectate la nou-născuți cu o frecvență de 1 caz la 40 de copii, în al doilea sau al treilea deceniu de viață numărul lor crește dramatic și până la vârsta de 50 de ani scade semnificativ. Sursa de creștere a nevusului poate fi melanocitele epidermice sau dendritice, celulele nevus (nevoci), melanocitele în formă cutanată sau în formă de arbore. Primele două tipuri de celule sunt situate în epidermă, iar ultima - în stratul subepitelial. Următoarele tipuri de nevi sunt evidențiate.

Nevusul limită (joncțiune) este caracteristic copilului, reprezentat de un mic loc plat întunecat, situat în principal de-a lungul marginii intermarinale a pleoapelor. Tratamentul constă în electrocutarea completă a tumorii.

Un nuc juvenil (celulă toriculară) apare la copii și tineri sub forma unui nodul de culoare roz-portocaliu bine delimitat, pe suprafața căruia nu există linii de păr. Tumora creste destul de lent. Tratamentul chirurgical.

Fig. 20.3. Giant nevus de piele a pleoapelor.

Giant (melanocit sistemic). De regulă, tumoarea este pigmentată intens, poate fi localizată pe părțile simetrice ale pleoapelor, deoarece se dezvoltă ca urmare a migrării melanocitelor în stadiul pleoapelor embrionare înainte de separarea lor, captează întreaga grosime a pleoapelor, răspândind în spațiul intermarginal, uneori până la conjunctiva pleoapelor. Frontierele unui nevus neuniform, colorant - maron deschis sau intens negru (fig.20.3). Tumoarea poate avea creșteri de păr și papilar la suprafață. Creșterea pe toată grosimea secolului duce la ptoză. Creșterea papilară la marginea pleoapelor și creșterea anormală a genelor cauzează ruperea, conjunctivita persistentă. Tratamentul este eficient cu evaporarea fazelor laser începând de la copilarie. Riscul malignității cu nevii mari ajunge la 5%, în straturile adânci ale dermei se formează focare de malignitate și, prin urmare, diagnosticarea precoce este aproape imposibilă.

Nevus Ota, sau melanoză oculodermică, provine din melanocite dermice. Tumoarea este congenitală, aproape întotdeauna unilaterală,

apare pete roșii sau purpurii, situate de obicei de-a lungul ramurilor nervului trigeminal. Nevus Ota poate fi însoțit de melanoză a conjunctivei, a sclerei și a coroidului. Sunt descrise cazuri de malignitate cu o combinație de nevus Ota și melanoză uveală.

Nevi benign poate progresa cu o frecvență și o viteză diferite. În acest sens, selecția semnelor de progresie a nevusului este extrem de importantă: se schimbă natura pigmentării, se formează un halou de pigment tendențial în jurul nevusului, suprafața nevusului devine neuniformă (papillomatous), vasele de sânge congestive apar pe periferia nevusului, mărimea acestuia crește.

Tumorile maligne ale pleoapelor sunt reprezentate în principal de cancerul de piele și de adenocarcinomul glandelor meibomiene. Iradierea ultravioletă excesivă joacă un rol în dezvoltare, mai ales la persoanele cu piele sensibilă, prezența leziunilor ulcerative ne-vindecătoare sau efectul virusului papilomatos uman.

Carcinom cu celule bazale. Localizarea preferată a tumorii - pleoapa inferioară și pleoapele interne ale vârfului. Există forme de cancer nodulare, corosive, ulcerative și sclerodermie. Semnele clinice depind de forma tumorii. Când forma nodulară a limitei tumorii este destul de clară (figura 20.4, a); creste de-a lungul anilor, cu cresterea marimii in centrul sitului apare retragerea in forma de crater, uneori acoperita cu crusta uscata sau sangeroasa, dupa indepartarea care dezvaluie suprafata plina de durere; kleznye ulcer margini. În forma ulceroasă corozivă, la început apare o inflamație mică, aproape imperceptibilă, fără durere, cu marginile ridicate în forma unui arbore. Treptat, zona ulcerului crește;

Fig. 20.4. Carcinom cu celule bazale. a - pleoapele superioare (formă nodulară); b - pleoapele superioare și inferioare (forma colapsantă).

uscat sau sângeros, sângerând ușor. După îndepărtarea crustei, este expus un defect gros, pe marginile cărora sunt vizibile creșteri nodulare. Ulcerul este adesea localizat în apropierea marginii marginale a pleoapei, confiscându-și întreaga grosime (figura 20.4, b). Forma asemănătoare sclerodermiei în stadiul inițial este reprezentată de un eritem cu o suprafață plânscă acoperită cu scale galbene. În procesul de creștere a tumorii, partea centrală a suprafeței de rugină este înlocuită cu o cicatrice destul de densă, albicioasă, iar marginea progresivă se extinde la țesuturile sănătoase.

Fig. 20.5. Scalarea carcinomului celular al pleoapelor inferioare.

Scalarea cancerului de celule. În stadiul inițial, tumoarea este reprezentată de pielea eritemului slab exprimată, mai des de pleoapa inferioară. Treptat, în zona eritemului apare o pecete cu hiperkeratoză la suprafață. Dermatita perifocală apare în jurul tumorii, se dezvoltă conjunctivita (fig.20.5). Tumora creste in termen de 1-2 ani. Treptat, în centrul nodului, se formează o depresiune cu o suprafață ulcerată, a cărei suprafață crește treptat. Liniile ulcerului sunt groase, cuțite. Când este localizat la marginea pleoapelor, tumoarea se răspândește rapid pe orbită.

Tratamentul cancerului pleoapelor este planificat după obținerea rezultatelor examinării histologice a materialului obținut în timpul biopsiei tumorale. Tratamentul chirurgical este posibil cu un diametru al tumorii de cel mult 10 mm. Utilizarea tehnicilor de microchirurgie, scalpelului cu laser sau radiochirurgical mărește eficacitatea tratamentului. Poate fi efectuată terapia cu radiații (brahiterapie) sau criodestrucția. Cu localizare

tumorile în apropierea spațiului intermarginal se pot efectua numai prin iradiere externă sau terapie fotodinamică. În cazul germinării tumorale pe conjunctivă sau pe orbită, este indicată exenterarea subperiostală a acesteia din urmă. Cu un tratament prompt, 95% dintre pacienți trăiesc mai mult de 5 ani.

Adenocarcinomul glandei meibomiene (glanda cartilajului pleoapelor). Tumora este localizată sub piele, de regulă, pleoapa superioară sub forma unui nod cu o tentă gălbuie, asemănătoare cu chalazionul, care reapare după îndepărtare sau începe să crească agresiv după tratament medical și fizioterapie. După îndepărtarea halazionului, este necesară o examinare histologică a capsulei. Adenocarcinomul se poate manifesta ca blefaroconjunctivită și meibomită, crește rapid, se extinde la cartilaj, conjunctiva palpebrală și arcade, lacrimi și cavitatea nazală. Având în vedere natura agresivă a creșterii tumorale, tratamentul chirurgical nu este indicat. Pentru tumorile de dimensiuni mici, limitate la țesuturile pleoapelor, pot fi utilizate radiații externe. În cazul metastazelor în ganglionii limfatici regionali (parotid, submandibular) ar trebui să fie expunerea lor. Prezența semnelor de răspândire a tumorii la conjunctivă și la bolțile ei necesită exenterarea orbitei. Tumoarea este caracterizată de malignitate extremă. În decurs de 2-10 ani după radioterapie sau tratament chirurgical, recăderile apar la 90% dintre pacienți. Din metastaze îndepărtate, 50-67% dintre pacienți mor în 5 ani.

Melanomul se dezvoltă din melanocite intradermice transformate. Factorii de risc pentru dezvoltarea melanomului: nevi, în special la limită, melanoză, hipersensibilitate individuală la expunerea intensă la soare.

Imaginea clinică este polisimptomna. Melanomul poate fi reprezentat de o leziune plană cu marginile neuniforme și indistincte, de culoare maro deschisă, pe suprafață, pigmentare mai intensă. Forma nodulară a melanomului (observată mai des cu localizarea pe piele a pleoapelor) este caracterizată de o vizibilitate remarcabilă deasupra suprafeței pielii, modelul de piele din această zonă este absent. Tumoarea creste rapid, suprafata acesteia este usor ulcerata, se observa sangerari spontane. Chiar și cu cea mai mică atingere a unui șervețel de tifon sau a unui tampon de bumbac, un pigment întunecat rămâne pe suprafața unei astfel de tumori (fig.20.6). În jurul tumorii, pielea este hiperemic ca urmare a expansiunii vaselor perifocale, marginea pigmentului pulverizat este vizibilă. Melanomul se extinde precoce pe membrana mucoasă a pleoapelor, caruncul lacrimal, conjunctiva și arcurile sale, în țesutul orbitei. Tumora metastazează la ganglionii limfatici regionali, piele, ficat și plămâni.

Tratamentul trebuie planificat numai după o examinare completă a pacientului pentru a detecta metastazele. În cazul melanoamelor cu un diametru maxim de mai puțin de 10 mm și în absența metastazelor, este posibilă efectuarea exciziei chirurgicale cu ajutorul unui scalpel cu laser, a unui scalpel radioactiv sau a unei electrocauteruri cu criofizare a tumorii obligatorii. Îndepărtarea leziunii, la o distanță de cel puțin 3 mm față de limitele vizibile (sub microscopul de operare). Criodestrucția în melanoame este contraindicată. Tumorile tumorale cu diametru mai mare de 15 mm, cu o margine a vaselor dilatate, nu fac obiectul unei excizii locale, deoarece în această fază, de regulă, metastazele sunt deja observate. Terapia cu radiații utilizând o gamă îngustă de protoni medical este o alternativă

Fig. 20.6. Melanomul pielii inferioare

orbitală. Iradierea trebuie supusă unor ganglioni limfatici regionali.

Prognosticul pentru viață este foarte dificil și depinde de profunzimea răspândirii tumorii. Cu o formă nodulară, prognosticul este mai rău, deoarece invazia timpurie de către celulele tumorale ale țesuturilor are loc pe verticală. Prognoza se înrăutățește atunci când melanomul se extinde la marginea costală a pleoapelor, a spațiului intermarginal și a conjunctivului.

20.2. Tumorile conjunctivei și corneei

Tumorile conjunctivei și corneei sunt considerate împreună, deoarece epiteliul cornean este topografic o continuare a epiteliului conjunctiv. Baza bogată a țesutului conjunctiv al conjunctivei predispune la apariția unei game largi de tumori. Într-o conjunctivă și o cornee, tumori benigne (dermoide, dermolipoame, tumori pigmentale) predomină, iar la vârsta copiilor ele produc mai mult de 99% din toate tumorile acestei localizări.

Tumori benigne. Dermoidul se referă la malformații. Această formare este alb-galben.

Fig. 20.7. Tumorile conjunctivei și corneei.

a - dermoid corneal; b - dermolipomul conjunctivului și corneei.

culori, adesea situate în apropierea membrelor inferioare sau inferioare. Cu această localizare, tumoarea se răspândește mai devreme la cornee și poate germina la straturile sale profunde. Vasele expandate sunt potrivite pentru un neoplasm. Suprafața dermoidului de pe cornee este netedă, strălucitoare, albă. Examinare microscopică a formării elementelor glandelor sudoripare, lobulilor de grăsime, părului. Dermolipomul (fig.20.7) - un dermoid cu un conținut ridicat de țesut adipos, mai frecvent localizat

în zona arcurilor conjunctivei. Tratamentul chirurgical.

Papiloma. O tumoare de primul tip este observată la copii; se manifestă prin noduli multipli, adesea localizați pe fornixul inferior al conjunctivei. Nodulii translucida cu o suprafata neteda, consta din felii individuale, perforate de vasele lor proprii, ceea ce le confera o culoare rosu-roz. Textura moale și baza subțire în formă de picior fac ca nodulii să fie mobili și ușor tăiați: suprafața lor sângerează chiar și cu o atingere ușoară cu o tijă de sticlă. La pacienții vârstnici, papilomul keratinizant (cel de-al doilea tip) este, de regulă, localizat în apropierea limbusului, sub forma unei singure formări staționare de culoare gri-gri. Suprafața sa este aspră, segmentele sunt foarte puțin distinse. Cu acest papillom de localizare se extinde până la cornee, unde are aspectul unei formațiuni translucide cu o tentă cenușie. Papilloma de primul tip este reprezentată în mod microscopic de creșteri papionare neorogene, în centrul cărora sunt amplasate buclele vasculare. Astfel de papiloame pot regresa spontan. Având în vedere multifocul leziunii, tratamentul lor chirurgical este adesea ineficient; evaporarea cu laser sau aplicarea unei soluții de mitomicină C de 0,04% în zona afectată. Hiperplazia hiperplazie a epiteliului cu para- și hiperkeratoză pronunțată este caracteristică papilomului cornitiv (al doilea tip). Acest papilom este supus exciziei lasex, deoarece sunt descrise cazurile de malignitate. Odată cu eliminarea completă a tumorii, prognosticul este bun.

Epiteliul lui Bowen este o placă plată sau ușor protuberantă, cu o graniță gri deschisă, cu vascularizare pronunțată, poate avea o roșiatică

umbră. Bowel epiteliomul apare în epiteliu, poate pătrunde în straturile profunde ale conjunctivului, dar membrana bazală rămâne întotdeauna intactă. Răspândit pe cornee, tumoarea nu invadează membrana lui Bowman. Tratamentul chirurgical sau combinat, incluzând tratarea unei tumori cu o soluție de mitomicină C de 0,04% cu 2-3 zile înainte de intervenția chirurgicală, excizarea tumorii și tratarea plăgii chirurgicale cu o soluție de mitomicină C pe masa de operație și pentru următoarele 2 până la 3 zile. Radioterapie eficientă pe distanțe scurte.

Tumorile vasculare ale conjunctivei sunt reprezentate de hemangiom capilar și limfangiom; aparțin grupului de hamartoame, observate de la naștere sau apar în primele luni de viață. Hemangiomul capilar este adesea localizat în colțul interior al fisurii palpebrale, constând din nave ciudate de culoare albastră, de culoare galbenă, care infiltrează creasta semilunară și conjunctiva globului ocular. Răspândind în bolți, navele pot pătrunde în orbită. Sunt posibile hemoragii spontane. Tratamentul constă în electrocoagulare cu imersie la dozare. La începutul etapei de coagulare eficientă.

Limfangiomul este hemangioame mult mai puțin frecvente, reprezentate de canalele vasculare dilatate cu pereți subțiri de formă neregulată, a cărui suprafață interioară este căptușită cu endoteliu. Aceste canale conțin lichid seros amestecat cu celule roșii din sânge. Tumoarea este localizată în conjunctiva globului ocular sau a bolților acestuia. Procesul implică pliul lunat și caruncul lacrimal. Tumoarea arată ca o îngroșare translucidă gălbuie a conjunctivei, constă din lobi mici, umpluți cu un lichid limpede, uneori amestecați cu sânge. Pe suprafața limfangiomului, creta este adesea vizibilă.

hemoragii tactile. În lobule și între ele sunt vase umplute cu sânge. Tumoarea infiltrează țesuturile moi ale orbitei. Limfangiomele mici, nedistribuite pot fi vindecate cu C02-cu laser. Pentru mai multe tumori obișnuite, poate fi recomandată brahiterapia utilizând un aplicator de stronțiu cu îndepărtarea corneei din zona de iradiere.

Nevus - tumora de pigment. Conform cursului clinic, nevi sunt împărțiți în melanoză staționară și progresivă, albastru nevus și primar.

Neus staționară. Localizarea preferată - conjunctiva a globului ocular în regiunea fisurii palpebrale, nu apare niciodată în membrana mucoasă a pleoapelor. Culoarea unui nevus de la galben deschis sau roz până la maro deschis cu o rețea vasculară bine dezvoltată. De obicei, tumoarea este situată în apropierea limbusului. Până la 1 /3 nevi staționare fără pigmenți. La vârsta pubertății, culoarea nevusului se poate schimba. Suprafața tumorii este netedă sau ușor aspră datorită formării unor mici chisturi luminoase în ea, limitele sunt clare. Când sunt localizate în conjunctiva globului ocular, nevi sunt ușor deplasați deasupra sclerei, la limbus ei sunt imobili (fig.20.8). Lunat ori când

Fig. 20.8. Caruncul lacrimal Nevus.

nevusul sa îngroșat, iar în zona carunculului lacrimal, tumoarea se estompează ușor. Limitele sale sunt clare.

Pentru nevusul progresiv se caracterizează o creștere a dimensiunii, o decolorare. Suprafața unui nevus arată pestriț: împreună cu zonele ne-pigmentate sau slab pigmentate, apar zone de pigmentare intensă, marginile tumorii devin mai puțin distincte datorită dispersiei pigmentului. Acumularea pigmentului poate fi observată în afara marginilor vizibile ale tumorii. Vasele proprii de sânge ale tumorii se extind semnificativ, numărul lor crește. Prezența unei triade de semne - creșterea pigmentării, vascularizarea nevusului și a limitelor neclarizate - ne permite să diferențiem progresul real al tumorii de creșterea ei datorată hiperplaziei reactive a epiteliului. Limitarea deplasării nevusului în raport cu sclera - un simptom târziu care indică dezvoltarea melanomului. Tratamentul - excizia unui nevus - este arătat atunci când apar semne de creștere a acestuia.

Nevus albastru (celular) - o formație congenitală, extrem de rară. Este considerat unul dintre simptomele leziunilor sistemice ale pielii regiunii oculodermice. Formarea este plată, atinge o dimensiune mare, nu are o formă clară, dar limitele ei sunt bine definite. Blue nevus poate fi combinat cu melanoza. Tratamentul nu este necesar, deoarece variantele maligne ale nevusului albastru nu sunt descrise în conjunctivă.

Melanoza primară primită (PPM) a conjunctivei este de obicei unilaterală. Centrele PPM sunt plane, cu limite destul de clare, au o culoare intensă închisă. Prin atingerea zonei membrelor, tumora se răspândește ușor pe cornee. Tratamentul constă în coagularea laser larga sau electroscisia tumorii cu

Fig. 20.9. Melanomul conjunctival și pleoapele pe fondul melanozelor primare ale conjunctivei.

aplicarea organică a unei soluții de mitomycin C de 0,04%. Cu o răspândire redusă a organismelor antipersonal criodestrucția dă rezultate bune. În cazurile de leziuni ale arcilor și conjunctivei tarsale, brahiterapia este mai eficientă. Prognoza este nefavorabilă, ca în 2 /3 cazurile de PPM suferă malignitate (figura 20.9).

Tumori maligne. Scaderea carcinomului celular este rar observata. Factorii provocatori includ radiația ultravioletă, virusul papilomatos uman și infecția cu HIV. O tumoare poate avea aspectul unui nod papilomatos alb-roz și chiar un pterigiu alb, în ​​combinație cu elemente de inflamație. Limitele ei sunt indistincte, la suprafata, in mameloanele tumorale, exista vase vizibile in mod clar vizibile din punct de vedere chaotic. Tumoarea se caracterizează printr-o creștere destul de lentă. Agresivitatea sa se datorează invaziei în țesuturi adânci, distrugerea corneei, sclere și germinarea masei tumorale în cavitatea oculară. Alegerea tratamentului este determinată de localizarea și dimensiunea tumorii. Pentru tumorile mici situate pe limbus și cornee, instilația mitomyosinei produce un efect pronunțat.

tsina C în conformitate cu o schemă specială timp de 2 săptămâni. Este posibilă combinarea exciziei locale a tumorii cu criodestrucția. Atunci când tumoarea este localizată în afara limbusului și corneei, brahiterapia este prezentată în combinație cu coagularea la nivel local sau prin electroiziune sau o excizie largă cu crioaplicație simultană pe suprafața plăgii.

Melanomul conjunctival se dezvoltă din melanoză primară dobândită și nevi preexistent sau este primar. Tumoarea poate fi pigmentată sau ne-pigmentată, aceasta din urmă pentru o perioadă lungă de timp asimptomatică; crește rapid ca nod sau superficial; uneori există focuri multiple care se pot îmbina (fig.20.10). Suprafața melanomului este netedă și strălucitoare. În forma pigmentată, pe marginea nodului sunt vizibile "piese" pigmentate sau dispersie pigmentară amplasate radial. O rețea de vase de sânge dilatate, congestive și pline se formează în jurul tumorii. Pe masura ce melanomul creste, suprafata sa devine ulcerata, apar sangerari ale tumorii. Caracterizată prin apariția sateliților ca rezultat al formării proiecțiilor și contactului cu locul principal al tumorii. Proiecțiile fără pigment sunt deosebit de periculoase, deoarece medicul nu le observă adesea din cauza culorii roz. Melanomul crește adesea în cornee.

Tratamentul tumoral ar trebui să înceapă cât mai curând posibil. În melanomul localizat, este indicat un tratament combinat de conservare a organelor, se poate efectua excizia locală și brahiterapia, chimioterapia locală cu mitomicină C și excizia blocului local (îndepărtarea tumorii din țesuturile sănătoase din jur). Cu o tumoare obișnuită, precum și cu melanomul cărnii lacrimale și a foliei lunate, aceasta este eficientă

Fig. 20.10. Melanomul conjunctival.

radiații de către un fascicul proton îngust medical.

Prognoza pentru melanomul conjunctival este slabă. În cazul metastazelor hematogene, rata mortalității ajunge la 22-30%. Cu un tratament adecvat, supraviețuirea de 5 ani este de 95%. Rezultatul tratamentului depinde în mare măsură de localizarea și dimensiunea tumorii. Cu melanom de până la 1,5 mm grosime, prognosticul este mai bun. Dacă grosimea tumorii ajunge la 2 mm sau mai mult, riscul metastazelor regionale și îndepărtate crește. Prognosticul se înrăutățește dacă tumoarea se extinde la carnea lacrimală, la arcade și la conjunctiva palpebrală. Când melanomul epibulbar, în special localizat în zona limbusului, prognosticul este mai favorabil.

20.3. Tumorile intraoculare

Printre neoplasmele organului de viziune, tumorile intraoculare se situează pe locul doi în frecvență, majoritatea maligne.

20.3.1. Tumorile coroidei

Tumorile coroidei sunt mai des reprezentate de tumori ale genezei neuroectodermice, mai puțin frecvent - mezodermale.

20.3.1.1. Tumorile Iris

Până la 84% din tumorile irisului sunt benigne, mai mult de jumătate dintre ele având o natură miogenă.

Tumori benigne. Leiomyomul se dezvoltă din elementele mușchilor irisului, se caracterizează printr-o creștere extrem de lentă, poate fi pigmentată și pigmentată.

Până în prezent, leiomiomul fără pigment creste local sub forma unui nod de reproducere translucent galben-roz (fig.20.11, a). Tumoarea este localizată de-a lungul marginii pupilei sau, mai rar, în zona rădăcinii (în regiunea criptelor ciliare). Limitele tumorii sunt clare, textura este friabilă, gelatinoasă. Pe suprafata ei sunt vizibile cresteri translucide, in centrul carora exista bucle vasculare. Leiomyomul, situat la marginea elevului, duce la eversarea graniței pigmentului și schimbarea formei acestuia. Atunci când o tumoare este localizată în zona criptelor ciliare, unul dintre primele simptome este o creștere a presiunii intraoculare, prin urmare, acești pacienți sunt deseori

diagnosticat cu glaucom primar unilateral.

Leiomyomul pigmentat este de culoare de la lumină până la maro închis. Forma tumorii poate fi nodulară, plană sau mixtă (figura 20.11, b). Acesta este adesea localizat în centura ciliară a irisului. Caracterizat printr-o schimbare a formei pupilei, elongația sa datorată eversiunii frontierei pigmentare, îndreptată spre tumoare. Consistența lemomiomului pigmentat este mai densă decât cea a pigmentului, suprafața este neuniformă, navele nou formate nu sunt vizibile. Germinarea tumorii în unghiul camerei anterioare cu mai mult de 1 /3 circumferința sa conduce la dezvoltarea hipertensiunii intraoculare secundare. Semnele de progresie a tumorii sunt considerate a fi schimbări în jurul tumorii: netezimea reliefului irisului și apariția unei zone de pulverizare a pigmentului, căi de pigment pe partea laterală a tumorii, o corolă vasculară în iris; se modifică și forma elevului. Cultivând în structurile unghiului camerei anterioare și corpul ciliar,

Fig. 20.11. Leiomul irisului. a - fără pigmenți; b - pigment.

Fig. 20.12. Iridoangiogramma. Leiomul irisului. Navele tumorale nou formate sunt în mod clar contraste.

tumoarea pătrunde în camera posterioară, provocând deplasarea și umflarea lentilei. Diagnosticul se poate face pe baza rezultatelor biomicro-, goni-, diafanoscopiei și irido-angiografiei (figura 20.12). Tratamentul chirurgical: tumora este îndepărtată împreună cu țesuturile sănătoase înconjurătoare (excizia blocurilor). Prognosticul pentru viață este favorabil, pentru că vederea depinde de dimensiunea inițială a tumorii: cu cât tumoarea este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea de a menține vederea normală.

Nev. Din punct de vedere clinic, un nevus are aspectul unei zone cu pigmentare mai intensă a irisului. Culoarea sa variază de la galben la maro intens. Suprafața tumorii este catifelată, neuniformă. Uneori, un nevus se extinde ușor deasupra suprafeței irisului. Limitele sale sunt clare, modelul irisului de pe suprafața nevusului este netezit, în partea centrală, unde tumoarea este mai densă, modelul este absent. Dimensiunile nevusului variază de la o zonă de pigmentare cu dimensiuni de 2-3 mm până la focuri mari care ocupă un cadran de suprafața irisului și mai mult. Atunci când pro-

progresia tumorii se închide la culoare și crește pulverizare în jurul nu apar observate anterior pigment și vasele corolă dilatate, limite de formare devin mai puțin clare. Nevi staționare trebuie monitorizați. Odată cu progresia unui nevus, se arată excizia sa. Prognosticul pentru viață și viziune este bun.

Tumori maligne. Melanomul. Prin natura creșterii melanomului, sunt nodale, difuze (extrem de rare) și amestecate. Un melanom nodular are aspectul unui nod delimitat care se unește în camera anterioară. Suprafața tumorii este neuniformă, adâncimea camerei anterioare este neuniformă. Culoarea melanomului variază de la luminos la maro închis. Cresterea in stria irisului, tumora poate imita un chist. Când melanomul este în contact cu epiteliul posterior al corneei, are loc opacifierea sa locală. Germinarea dilatatorului irisului, tumora conduce la o schimbare a formei pupilei: marginea sa de pe partea laterală a tumorii se aplatizează, nu răspunde la midriatică. Tumoarea poate umple camera posterioară, determinând comprimarea lentilei, încețoșarea și dislocarea posterioară. Complexele celulelor tumorale sunt împrăștiate de-a lungul suprafeței irisului, obținând un aspect ciudat (figura 20.13). Datorită proliferării

Fig. 20.13. Melanomul melanomului (localizare iridocilară).

Tumoarea din unghiul camerei anterioare este perturbată de fluxul de fluid intraocular și se dezvoltă hipertensiune intraoculară persistentă, non-medicamentoasă.

Diagnosticul se face pe baza rezultatelor biomedico-, goni-, diafanoscopiei și iridangiografiei fluorescente. Tratamentul chirurgical. Melanomul localizat al irisului, ocupând cel mult 1 /3 circumferința sa este supusă îndepărtării locale. Este posibilă efectuarea unei terapii fotodinamice locale. Cu o mărime mai mare a leziunii, ar trebui recomandată enuclearea globului ocular. Prognosticul pentru viață, ca regulă, este favorabil având în vedere prevalența unui tip de tumoare cu celule arteriale. Metastazele se observă în 5-15% din cazuri și în principal în cazul tumorilor mari. Prognosticul pentru viziune după efectuarea operațiilor de conservare a organelor este de obicei favorabil.

20.3.1.2. Tumorile corpului ciliar

Tumorile benigne sunt rareori observate, sunt reprezentate de adenom, epiteliom, meduloepiteliom.

Tumorile maligne sunt mai frecvente.

Melanomul corpului ciliar. Conform caracteristicilor morfologice, această tumoare nu este diferită de melanoamele coroidelor și irisului, dar există o predominanță a formelor sale epitelioide și mixte. Prin intermediul unui pupa larg, un nod clar delimitat, cu o formă rotunjită, adesea de culoare închisă, este vizibil. Pe o perioadă lungă de timp, boala este asimptomatică. Atunci când o tumoare crește într-un dilatator, forma elevului se schimbă. Elevul nu răspunde la lumină. Melanomul lipsit de pigment are o nuanță roz, iar vasele sale sunt bine vizualizate.

În sectorul în care este localizată tumora, sunt vizibile vase episclerale în stagnare, convulsive. În stadiile ulterioare ale glaucomului secundar se dezvoltă. O tumoare poate crește în sclera, formând un nod sub conjunctivă, de obicei de culoare închisă.

În diagnosticul de melanom al corpului ciliar, biomicroscopia, microciscloscopia cu un elev mare, gonio și diafanoscopia ajută. În tratamentul melanoamelor localizate ale corpului ciliar se poate limita la îndepărtarea acestuia (scleroevectomie parțială lamelară). Poate tratamentul cu radiații. Pentru tumorile mari (ocupând mai mult de 1 /3 circumferința corpului ciliar) arată doar enuclearea globului ocular. Germinarea unei capsule sclerale de către o tumoare cu formarea de noduri subconjunctivale necesită enucleare în absența metastazelor regionale sau hematogene. Prognozele depind de compoziția celulară și dimensiunea tumorii.

20.3.1.3. Tumorile coroide

Tumorile benigne sunt rare, reprezentate de hemangiom, osteom și histiocitomul fibros.

Hemangiomul - o tumoare rară congenitală, se referă la hamartome. Detectați-l accidental sau cu încălcarea funcțiilor vizuale. Insuficiența vizuală este unul dintre primele simptome de creștere a hemangiomului la adulți, la copii, în fața ochilor, atrage atenția. În coroid, hemangiomul are aproape întotdeauna forma unui nod izolat cu limite destul de clare, rotunde sau ovale, diametrul maxim al tumorii fiind de 3-15 mm. Inducerea tumorii variază de la 1 la 6 mm. De obicei, culoarea tumorii este gri deschis sau roz-galben-roz, poate fi intensă.

naiv roșu. Detașarea retinei, plierea sa este observată la aproape toți pacienții, cu tumori mari devenind veziculoasă.

Diagnosticarea hemangiomului cavernos este dificilă. Diferența dintre datele clinice și rezultatele examenului histologic se înregistrează în 18,5% din cazuri. În ultimii ani, diagnosticul a devenit mai fiabil prin utilizarea angiografiei fluorescente. Tratamentul a fost considerat neprofitabil pentru o lungă perioadă de timp. Coagularea laser sau brahiterapia utilizată în prezent (expunerea contactului cu aplicatori oftalmici radioactivi). Prognosticul pentru viață este favorabil.

Pigmentarea tumorilor. Nevus este cea mai frecventă tumoare intraoculară benignă. Fundus ele au forma de focarele plate sau ușor prominiruyuschih (până la 1 mm) de un gri deschis sau de culoare gri-verde, cu pene, dar limite clare, diametrul lor variază de la 1 până la 6 mm (Fig. 20,14). Nevi pigmentari au o formă ovală sau rotunjită, granițele lor sunt mai uniforme, dar mai puțin distincte datorită lipsei de pigment.

Pacienții cu nevi staționar, nu necesită tratament, dar au nevoie de observare dispensar, deoarece în procesul de tumora de viață poate crește, merge la pasul nev progreseaza si chiar melanom primar. Nevi progresivi, ținând cont de potențialul de transformare și de trecerea la melanomul care urmează să fie tratat. Cea mai eficientă metodă de distrugere a unui nevus progresiv este coagularea cu laser.

Melanocitomul este un nevus cu celule mari, cu un curs benign, de obicei localizat pe capul nervului optic, dar poate fi localizat în alte părți ale creierului.

Fig. 20.14. Choroidul Nevus.

membrana musculară. Tumora este asimptomatică, iar la 90% dintre pacienți este detectată întâmplător. Cu melanocitomi mari, poate apărea o ușoară afectare vizuală și o creștere a punctului orb. Culoarea tumorii la majoritatea pacienților este intensă în negru, pot fi focare ușoare pe suprafața corpului plăcii vitroase (fig.20.15). tratament

Fig. 20.15. Melanocitomul melanat, localizat în regiunea peripapilară și care se extinde până la capul nervului optic.

Fig. 20.16. Melanomul coroidului.

a - fundus; b - macroprepararea oculară cu melanoame coroidale.

nu este necesar, dar pacienții trebuie monitorizați sistematic de către oftalmologi.

Tumorile maligne sunt în principal melanoame. Melanomul celulelor toracice se metastază în aproape 15% din cazuri. Frecvența metastazelor melanomului epitelioid atinge 46,7%. Astfel, celular

Fig. 20.17. Nodul pigmentat de melanom coroidian cu hemoragii de pe suprafața tumorii.

caracteristica melanomului uveal este unul dintre factorii determinanți ai unui prognostic pentru viață. Mai mult de jumătate din melanoame sunt localizate la ecuator. Tumora, de regulă, crește sub forma unui nod solitar (fig.20.16). În mod obișnuit, pacienții se plâng de viziunea încețoșată, fotografică și morphopia.

În stadiul inițial, tumoarea este reprezentată de un mic foc de culoare maro sau închis. Pe măsură ce tumoarea crește, culoarea ei poate deveni mai intensă (uneori chiar maro închisă) sau rămâne galben-roz, fără pigment (Fig. 20.17). Creșterea grosimii melanomului determină modificări degenerative ale membranei și a epiteliului pigmentar retinian Bruch rezultând integritate deranjat de placă și tumora invadează sticloase sub retină - (. Figura 20,18) așa numita formă de ciupercă, cu o bază largă melanom.

Este extrem de dificil să se recunoască melanomul coroidian în medii opace. În astfel de cazuri, ajutați la clarificarea diagnosticului

Fig. 20.18. Scanarea cu ultrasunete a ochiului. Este vizibilă umbra melanomului fungic coroidal și detașarea secundară a retinei.

metode avansate de cercetare (scanare cu ultrasunete, tomografie computerizată). Înainte de a decide cu privire la natura tratamentului, oncologul trebuie să efectueze o examinare amănunțită a pacientului pentru a exclude metastazele. Trebuie reamintit faptul că cererea inițială a metastazării oftalmolog a fost detectat la 2-6.5% dintre pacienții cu tumori mari și 0,8% cu melanoame mici.

De peste 400 de ani, singurul tratament pentru melanomul coroidian a fost enuclearea globului ocular. C secolului XX '70 în practica clinică a început să utilizeze tratamente ablative, obiectivul de menținere a ochilor și a funcțiilor vizuale furnizate distrugerea tumorii locale. Aceste metode includ coagularea, hipertermia,

cryodestruction, radioterapie (brahiterapie și iradiere tumorală cu un fascicul proton îngust medical). În mod natural, tratamentul care păstrează organele este indicat numai pentru tumorile mici.

Melanomul metastazează pe cale hematogenă, cel mai adesea la ficat (până la 85%), locul al doilea în incidența metastazelor este ocupat de

sunt plămânii. Utilizarea chimioterapiei și imunoterapiei pentru metastazele melanomului uveal este încă limitată din cauza lipsei unui efect pozitiv. Prognosticul pentru viziune după brahiterapie este determinat de mărimea și localizarea tumorii. Viziunea poate fi menținută atunci când tumoarea este situată în afara zonei maculare. Ochiul ca organ cosmetic este reținut la 80% dintre pacienți. După tratament, pacienții trebuie supravegheați aproape până la sfârșitul vieții. După radioterapie și îndepărtarea locală a tumorii, medicul trebuie să examineze pacienții la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi de 2 ori pe an pentru al treilea și al patrulea an, apoi o dată pe an.

20.3.1.4. Tumorile retinale

Tumorile din retină reprezintă 1 /3 toate neoplasmele intraoculare. Tumorile benigne (hemangiom, hamartomul astrocytic) sunt extrem de rare. Grupul principal este reprezentat de singura tumoră malignă a retinei la copii - retinoblastomul.

Predispoziția la apariția retinoblastomului este în prezent asociată cu prezența unei mutații germinale într-unul din alelele genei RB1, care este moștenit într-un model dominant autosomal.

Tumora se dezvoltă la copii mici (până la 1 an). Y 2 /3 pacienții cu o formă ereditară de retinoblastom, se dovedește a fi bilateral. În plus, în formele familiale de retinoblastom, gena RB1 este afectată în toate celulele somatice, astfel că acești pacienți prezintă risc crescut de a dezvolta tumori ale altor localizări. Detectarea retinoblastomului la un copil sub vârsta de 10 luni indică caracterul său congenital, tumora după 30 de luni poate fi considerată ca

ca sporadic. Forma sporadică reprezintă aproximativ 60% din toate retinoblastoamele, întotdeauna una față-verso.

Retinoblastomul se dezvoltă în orice parte a părții optic active a retinei, la începutul creșterii sale, pare a fi o încălcare a definiției reflexului în fundus. Mai târziu, apare un focar cenușiu, turbid, cu contururi fuzzy. În viitor, imaginea clinică se schimbă în funcție de caracteristicile creșterii retinoblastomului. Se remarcă caracterul endofit, exofitic și mixt al creșterii tumorii.

Retinoblastomul crescător de endofit are loc în straturile interioare ale retinei și se caracterizează prin creșterea în corpul vitros. Suprafața tumorii este neclară. Grosimea nodului crește treptat, culoarea rămâne alb-galben, vasele retiniene și vasele tumorale nu sunt vizibile (figura 20.19). Conglomeratele de celule tumorale apar în corpul vitros de deasupra tumorii, sub formă de picături stearice, stearice. Creșterea rapidă a unei tumori, însoțită de o perturbare a proceselor metabolice în ea, conduce la apariția unor zone de necroză cu o dezintegrare brută, care apoi calcifică

Fig. 20.19. Retinoblastomul (endofita -

formarea cu formarea de calcificări. Atunci când o tumoare este localizată în zona preequatorială a celulei sale, așezându-se în camerele anterioare și anterioare ale ochiului, ele creează o imagine a unui pseudohopopion, a cărui culoare, spre deosebire de culoarea unui adevărat hipopiun, este alb-gri. Creșterea dimensiunii, tumora umple toată cavitatea ochiului, ducând la creșterea presiunii intraoculare. La copiii mici, se dezvoltă buptalhalmus, zona sclerombială se diluează, ceea ce facilitează răspândirea tumorii dincolo de ochi. Când tumoarea crește, sclera din spatele ecuatorului produce o imagine a celulitei.

Retinoblastomul aflat în creștere exotică se produce în straturile exterioare ale retinei și se extinde sub retină, ceea ce duce la detașarea masivă, cupola fiind vizibilă în spatele unei lentile transparente. Când tumoarea oftalmoscopică este detectată sub forma unuia sau mai multor situri delimitate cu o suprafață netedă. Drenarea vaselor retinian dilatate și convoluți sunt potrivite pentru tumoare. Pe suprafața tumorii se observă vase delicate răsucite, localizate la întâmplare, nou formate.

Creșterea multifocală este caracteristică retinoblastomului. Nodurile tumorale sunt localizate în diferite părți ale fundului ochiului, au o formă rotundă sau ovală, grosimea lor fiind diferită. Uneori hemoragiile de pe suprafața tumorii fuzionează și se suprapun complet cu tumora. În astfel de cazuri, în poziția periferică a retinoblastomului, primul simptom poate fi hemoftalmia "spontan".

Retinoblastomul mixt este caracterizat printr-o combinație de simptome oftalmice caracteristice celor două forme descrise. Semne bine cunoscute de retinoblastom - luminiscență pupilă și strabism, heterochromie sau rubeoză

iris, microftalmos, buphthalmos, hyphema, hemophthalmus - trebuie considerate indirecte, care pot fi observate la alte boli. Retinoblastomul poate să apară fără semne indirecte și este detectat, de regulă, în timpul examinărilor preventive.

Retinoblastomul la copii mai mari se caracterizează printr-o scădere a acuității vizuale. Imaginea clinică este dominată de semnele de uveită lentă, glaucom secundar, detașarea retinei și angiomatoza retiniană rareori se dezvoltă. Apariția retinoblastomului la această vârstă, când probabilitatea dezvoltării acestuia este scăzută, complică diagnosticul.

Retinoblastomul trilateral este considerat o tumoare bilaterală, combinată cu o tumoare ectopică (dar nu metastatică) intracraniană. A treia tumoare este de obicei localizată în zona glandei pineale, dar poate ocupa și structurile creierului mijlociu. Din punct de vedere clinic, tumoarea apare la 2-3 ani după descoperirea retinoblastomului bilateral.

Retinocitomul este privit ca o varianta rara de retinoblastom cu un curs mai benign datorita mutatiei incomplete a genei retinoblastomului. Prognosticul retinocitomului este mai favorabil datorită prezenței semnelor clare de diferențiere sub forma formării de rozete adevărate și a tendinței de regresie spontană.

Pentru diagnosticul retinoblastomului se utilizează oftalmoscopie, care trebuie efectuată cu expansiunea maximă a elevului și la copii mici - în timpul somnului de medicație. La examinarea fundului la periferia extremă, este necesară aplicarea sclerocompresiei, ceea ce permite examinarea mai detaliată a acestor zone dificilă pentru controlul vizual. Conducta oftalmoscopică

Pius ar trebui să fie pe toate meridianele (!). În cazuri dificile cu localizarea pre-ecuatorie a tumorii sau prezența unui pseudohipopion, este indicată o biopsie de aspirație cu ac fin. Scanarea cu ultrasunete vă permite să determinați dimensiunea retinoblastomului, să confirmați sau să excludeți prezența calcificărilor.

Tratamentul retinoblastomului este complex, menit să mențină viața unui copil bolnav și a ochilor, întotdeauna individual, este planificat în funcție de stadiul procesului, de starea generală a copilului, de riscul apariției de al doilea tumori maligne și de cerința ultimă a părinților de a-și păstra viziunea. În cazul tumorilor mici, utilizarea metodelor de distrugere locală vă permite să salvați ochiul și în combinație cu polihemoterapia - pentru a obține o rată de supraviețuire de 5 ani de aproape 90%. Pentru tumorile mari, polihemoterapia în combinație cu enuclearea ochiului asigură o rată de supraviețuire de peste 4 ani de peste 90%. Retinoblastomul se răspândește de-a lungul nervului optic prin spațiul interschell, prin răspândirea hematogenă în oase, creier, prin limfogene la ganglionii limfatici regionali.

Pentru a detecta recurența timpurie a tumorii după enuclearea globului ocular sau apariția unei tumori în ochiul dublu, este necesară examinarea ulterioară a copilului. Când retinoblastomul monolateral ar trebui să fie efectuat la fiecare 3 luni timp de 2 ani, cu bilaterală - timp de 3 ani. La copiii cu vârsta mai mare de 12 luni după terminarea tratamentului, o dată pe an, se recomandă efectuarea tomografiei computerizate a capului, care va permite verificarea stării țesuturilor moi ale orbitelor și eliminarea metastazelor tumorale în creier. Copiii vindecați trebuie să fie sub supraveghere medicală pentru viață.

20.3.1.5. Tumorile prizei de ochi

În orbită se dezvoltă aproape toate tumorile care apar la om.

Tumori benigne. pentru

tumori benigne ale orbitei sunt caracterizate printr-o imagine clinică generală: edemul pleoapelor, exoftalmostele staționare, dificultatea de repoziționare și restrângerea mobilității oculare, modificările fundului, scăderea vederii, durerea în orbita afectată și jumătatea corespunzătoare a capului. O tumoare mică localizată în partea de sus a orbitei pentru o lungă perioadă de timp poate fi asimptomatică.

Tumorile vasculare sunt cel mai adesea reprezentate de hemangiom cavernos. Tumora este detectată la vârsta de 12-65 ani, la femei de 2,5 ori mai des; are o pseudocapsulă foarte pronunțată. Hemangiomul cavernos microscopic constă în canale vasculare dilatate mari, căptușite cu celule endoteliale aplatizate, nu există transfer direct al vaselor tumorale în vasele țesuturilor orbitale din jur. Din punct de vedere clinic, o tumoare este caracterizată de o exoftalmă staționară în creștere înceată (figura 20.20, a). Apropierea sa de sclera conduce la formarea în fundul pliere a plăcii vitroase (membrana Bruch) și a focarelor distrofice uscate în regiunea paramaculară (Fig.20.20, b). Repoziția ochiului, în ciuda elasticității suficiente a hemangiomului, este, de obicei, dificilă. Poziționarea mai profundă a hemangiomului cavernos (la vârful orbitei) poate fi însoțită de durere în orbita afectată și în jumătatea corespunzătoare a capului. De obicei, cu o astfel de localizare, o imagine a discului nervos optic stagnat sau a atrofiei sale primare apare devreme. Diagnosticul este clarificat prin tomografie computerizată, cu

Fig. 20.20. Hemangiom cavernos al orbitei drepte.

și - fanta ochiului este extinsă, exoftalmosul cu o mică deplasare a globului ocular; b - fundul ochiului: plierea membranei Bruch (un simptom al "striurei transversale a retinei").

cel de-al doilea dezvăluie o umbră rotunjită celulară cu contururi uniforme, delimitată de țesuturile înconjurătoare de umbra unei capsule. Intensitatea umbrei tumorii crește în cazul contrastului acesteia. O scanare cu ultrasunete dezvăluie umbra tumorii delimitată de capsulă. Tratamentul chirurgical. Luând în considerare posibilitățile de topometrie clară a tumorii utilizând tomografia computerizată și utilizarea tehnicilor microchirurgicale, se recomandă efectuarea operației imediat după stabilirea diagnosticului. Nu există nici un motiv să aștepți progresul clinic

simptome, deoarece apariția acestora poate duce la pierderea ireparabilă a funcției vizuale.

Tumorile nervului optic sunt meningioame și glioame.

Meningiomul se dezvoltă din vilele arahnoide situate între cochilii solizi și păianjeni. Diametrul nervului optic afectat de tumoare crește de 4-6 ori și poate ajunge la 50 mm (figura 20.21). Meningiomul poate să germineze învelișurile nervului optic și să se răspândească în țesuturile moi ale orbitei. Ca o regulă, tumora este unilaterală, caracterizată de exophthalmos cu scăderea timpurie a vederii. Odată cu creșterea țesuturilor orbitei, mișcarea ochilor este limitată. În fundus - capul nervului optic pronunțat pronunțat, cel puțin - atrofia sa. Apariția venelor albastru în mod semnificativ mărită pe discul stagnant indică răspândirea tumorii direct la polul posterior al ochiului.

Diagnosticul meningiomului este dificil, deoarece chiar și pe tomogramele computerizate, în special în stadiul inițial al bolii, nervul optic nu este întotdeauna atât de extins încât să sugereze leziunea tumorală. Tratamentul este chirurgie sau radioterapie. Prognoza este nefavorabilă. Odată cu creșterea tumorii de-a lungul trunchiului nervului optic există o amenințare de răspândire a acestuia în cavitatea leziunilor craniului și chiasmului. Prognosticul pentru viață este favorabil atunci când tumoarea este localizată în cavitatea orbitei.

Gliomul constă din trei tipuri de celule: astrocite, oligodendrocite și macroglii. Se caracterizează printr-o scădere extrem de lentă, dar progresivă, a acuității vizuale. La copiii sub 5 ani, primul semn pe care părinții să-l acorde atenției este șiretul, este posibil un nystagmus. Exophthalmos este

Fig. 20.21. Tomografia computerizată a ochiului. Meningiomul nervului optic. Umbra vizibilă a unui nerv optic îngroșat, tumorile nu depășesc orbita.

Staționar, fără durere, apare mai târziu și crește foarte încet. Acesta poate fi axial sau compensat în timpul creșterii excentrice a tumorii. Repoziționarea ochilor este întotdeauna dificilă. În fundus, în mod egal, se identifică discul stagnant sau atrofia nervului optic. Diseminarea intracraniană este însoțită de disfuncții ale hipotalamusului, glandei pituitare, presiunii intracraniene crescute.

Diagnosticul gliomului se face pe baza rezultatelor tomografiei computerizate, care nu numai că poate vizualiza nervul optic mărit pe orbită, dar și judecă răspândirea tumorii prin canalul nervului optic în cavitatea craniană (Fig.20.22). Scanarea cu ultrasunete nu este suficient de informativă, deoarece reprezintă imaginea unei treimi proximale și medii numai a nervului optic. Având în vedere creșterea extrem de lentă a tumorii, tratamentul este strict individual. În timp ce menține viziunea și posibilitatea de a observa un pacient cu o alternativă pe termen lung

Fig. 20.22. Tomografia computerizată a ochiului. Gliomul nervului optic. O umbră a nervului optic îngroșat în formă de arbore este proiectată în lumenul orbitei, canalul nervului optic este liber de o tumoare.

Este posibil să existe radioterapie, după care se observă stabilizarea creșterii tumorale sau chiar o îmbunătățire a vederii. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când numai segmentul orbital al nervului optic este afectat de o tumoare. Dacă tumoarea crește până la inelul scleral, care este clar văzut pe scanările CT, nervul optic afectat trebuie îndepărtat împreună cu ochiul. În cazul răspândirii unei tumori în canalul nervului optic sau în cavitatea craniană, se decide problema dacă un neurochirurg poate efectua o intervenție operativă. Prognosticul pentru viziune este întotdeauna rău, iar pentru viață depinde de răspândirea tumorii în cavitatea craniului. Atunci când chiasma este implicat în procesul tumoral, rata mortalității ajunge la 20-55%.

Neuroma (sinonime: lemma, schwannoma, neurolemma). Pe orbită, sursa acestei tumori în majoritatea cazurilor este nervii ciliari, nadblokovy sau supraorbitale, poate fi de asemenea format din lemucitele simpatice

nervii nervului inervând vasele tegumentului meningeal al nervului optic și ale arterei retinei. Unul dintre primele semne ale unei tumori poate fi durerea localizată în orbita afectată, umflarea neinflamatorie a pleoapelor (de obicei superioară), ptoza parțială, diplopia. La 25% dintre pacienți, în primul rând, exophthalmos, axial sau cu deplasare, atrage atenția. Tumora este adesea localizată sub peretele orbital superior în spațiul chirurgical exterior. Zona anesteziei pielii sugerează "interesul" nervului suprabosal sau supraorbital. 1 /4 pacienții au marcat anestezia corneană. O tumoare mare limitează mobilitatea ochiului spre localizarea acestuia. În fundus - umflarea nervului optic. Cu scanarea cu ultrasunete este posibilă vizualizarea umbrei tumorii, delimitată de capsulă. Pe o scanare CT nu este vizibilă numai umbra tumorii, ci și relația sa cu nervul optic. Diagnosticul final se stabilește după examinarea histologică. Tratamentul este doar chirurgical. O tumoare care nu este complet eliminată este predispusă la recurență. Prognosticul pentru viziune și viață este favorabil.

Neoplasme congenitale. Neoplasmele din această grupă includ chisturile dermoide și epidermoide (colesteatom). Creșterea lor este accelerată de traume, sunt descrise cazuri de malignitate.

Chistul dermo crește extrem de lent, dar în perioada pubertății și în timpul sarcinii există cazuri de creștere rapidă. Chistul se dezvoltă din celulele epiteliale rătăcitoare, concentrându-se în apropierea cusăturilor osoase, situate sub periostul. Epiteliul peretelui interior al chistului secretă membranele mucoase care conțin

a mea cu un amestec de cristale de colesterol, care îi dă o nuanță gălbuie. În perie poate fi părul scurt. Localizare preferată - zone de cusături osoase. Reclamațiile pacienților, de regulă, sunt reduse la apariția edemelor nedureroase ale pleoapelor superioare în funcție de localizarea chistului. Pielea pleoapei din această zonă este ușor întinsă, dar nu se schimbă culoarea, este palpată o formare elastică, nedureroasă și fixă.

Este extrem de rar chist dermoid localizat adânc pe orbită. Acesta este așa-numitul chit dermoid kotomkovidnaya a orbitei.

Tratamentul chirurgical: este indicată orbitotomia subperiostală. Prognosticul pentru viață și viziune este favorabil. Este de așteptat recăderea cu modificări semnificative ale oaselor subiacente sau apariția fistulei postoperatorii. Chisturile dermoide recurente pot avea malignitate.

Colesteatul, sau un chist epidermoid, se dezvoltă în decada a patra a vieții. Etiologia și patogeneza nu sunt clare. Colesteatul este caracterizat prin fibrilația locală a țesutului osos, care devine moale; zonele de creștere a osteolizelor. Ca rezultat al detașării periostului de către masurile necrotice subiectul, volumul orbitei scade. Se dezvoltă treptat exophthalmos fără durere. Reducerea este dificilă. Modificările din fundus sunt absente, funcțiile musculare extraoculare sunt păstrate în totalitate. Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor tomografiei computerizate și a tomografiei computerizate. Tratamentul este doar chirurgical. Prognosticul pentru viață și viziune, de regulă, este favorabil, însă sunt descrise cazuri de malignitate chistă.

Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este o variantă benignă a unei tumori primare de lacrimi.

Noia de glande. Tumora constă din două componente de țesut: epitelial și mezenchimal. Componenta epitelială formează patch-uri de structuri de mucus și chondopodobny. Stroma (componenta mezenchimică) este eterogenă într-un singur nod: uneori este slăbită, în unele zone există lanțuri de țesut conjunctiv, se înregistrează zone de hialinoză. Tumoarea se dezvoltă lent. Pacienții merg la medic în 2-32 de ani de la apariția simptomelor clinice. Una dintre primele este o tumefiere neinflamatoare a pleoapelor. Treptat, globul ocular se deplasează în jos și spre interior. Exophthalmosul apare mult mai târziu și crește foarte lent. În această perioadă, este deja posibilă palparea unei formațiuni fixe situate sub marginea superioară sau superioară a orbitei. Suprafața tumorii este netedă, palpabilă, este nedureroasă, densă. Reducerea este dificilă.

Când raze X au evidențiat o creștere a cavității orbitei datorită subțierelor și deplasării în sus și în afara peretelui, în zona fosei lacrimale. Scanarea cu ultrasunete vă permite să determinați umbra unei tumori dense, înconjurată de o capsulă, și deformarea ochiului. Atunci când tumoarea computerizată este vizualizată mai clar, puteți observa integritatea capsulei, prevalența tumorii pe orbită, starea pereților osoși adiacenți. Tratamentul este doar chirurgical. În cele mai multe cazuri, prognosticul pentru viață și viziune este favorabil, dar pacientul ar trebui să fie avertizat cu privire la posibilitatea unei recidive, care poate apărea în 3 până la 45 de ani. Riscul degenerării maligne a unui adenom pleomorf crește odată cu creșterea perioadei de remisiune.

Tumorile maligne ale orbitei, cum sunt cele benigne,

histogeneza este morfologică, gradul lor de malignitate variază. Sarcoamele și cancerul sunt mai frecvente. Simptomele clinice comune ale tumorilor maligne ale orbitelor sunt diplopia cu debut precoce și umflarea pleoapelor, inițial tranzitorii, care apare dimineața și apoi se transformă în staționare. Aceste tumori sunt caracterizate de durere persistentă, exophthalmos apare devreme și crește destul de repede (în câteva săptămâni sau luni). Datorită comprimării mănunchiului nervos vascular de către o tumoare în creștere, deformarea ochiului și exoftalmul mare, funcția de protecție a pleoapelor este afectată: la acești pacienți, modificările distrofice ale corneei, care se termină prin topirea completă, cresc rapid.

Cancerul în orbită se dezvoltă în majoritatea cazurilor în glanda lacrimală, mai puțin frecvent este reprezentat de cancerul heterotopic sau carcinomul infantil embrionic.

Cancerul glandei lacrimale este caracterizat de variabilitatea celulară semnificativă, crește rapid. Anamneza bolii nu depășește, de obicei, 2 ani, mai frecvent, pacienții observă o creștere accelerată a simptomelor pe parcursul mai multor (până la 6) luni. Adesea, primele simptome de dezvoltare a cancerului sunt durere, disconfort, lacrimare, prolaps neuniform al pleoapelor superioare. Exoftalmosul se dezvoltă odată cu deplasarea globului ocular în jos și spre interior. Ca urmare a deformării mecanice a ochiului, o tumoare dezvoltă astigmatism. Tumorile palpabile sunt deluroase, practic nu sunt deplasate în raport cu țesuturile subiacente. Mișcarea ochiului în direcția localizării tumorii este limitată, repoziționarea brusc împiedicată.

Diagnosticul se stabilește numai după examinarea histologică. Diagnostic prezumtiv

poate fi stabilită pe baza analizei simptomelor clinice și a rezultatelor studiilor instrumentale. La analiza cu raze X pe fundalul unei orbite mărită în mărime, sunt detectate zonele de distrugere a oaselor. Tomografia computerizată permite determinarea lungimii umbrei tumorii, răspândirea în mușchii extraoculari adiacenți și neregulile conturului peretelui orbital orbital sau distrugerea completă a acestuia, iar ultrasunetele sunt doar prezența umbrei tumorii și a densității ei. Radiozcintigrama orbitei cu adenocarcinom este caracterizată de o creștere a coeficientului de asimetrie caracteristic tumorilor maligne. Termoografia termică informativă, în special cu încărcătura de zahăr. Biopsia de aspirație pre-operată cu ajutorul acului ajută la clarificarea diagnosticului.

Tratamentul cancerului al glandei lacrimale este o sarcină dificilă. Odată cu un punct de vedere radical, suporterii cărora necesită excentrarea obligatorie a orbitei, există o opinie cu privire la posibilitatea tratamentului de conservare a organelor, combinând excizia tumorii cu un bloc de țesuturi sănătoase adiacente și cu iradierea externă postoperatorie a orbitei. Alegerea unei anumite metode de tratament depinde de dimensiunea tumorii și de prevalența ei. În cazul încălcării integrității oaselor orbitei, tratamentul chirurgical, inclusiv exenterarea, este contraindicat. Prognosticul pentru viata si viziune este slab, deoarece tumora nu este doar predispusa la recurenta cu germinare in cavitatea craniana, ci si la metastaze la nivelul plamanilor, coloanei vertebrale sau a ganglionilor limfatici regionali. Termenii metastazelor variază de la 1-2 la 20 de ani.

Cancerul orbital primar este rar. Tumoarea creste incet, fara o capsula. Când localizați

Holi în orbita anterioară: primul simptom este deplasarea ochiului în direcția opusă localizării tumorii, mobilitatea sa este limitate, exoftalmosul crește încet, ceea ce nu atinge niciodată grade mai mari, dar repoziția ochiului este imposibilă. Există o stagnare a venelor episcleriale, o presiune intraoculară crescută. Ochiul este oarecum imatur al unei tumori pe orbita, marginile sale osoase sunt "slefuite" de tumora din jur si devin inaccesibile pentru palpare. Funcțiile vizuale persistă o perioadă lungă de timp, în ciuda hipertensiunii intraoculare secundare.

Când o tumoare este localizată în partea superioară a orbitei, durerea apare mai devreme cu iradierea în jumătatea corespunzătoare a capului. Pe măsură ce tumoarea crește, apare oftalmoplegia completă. Caracterizată de atrofia primară a capului nervului optic, cu o scădere rapidă a funcției vizuale. Exophthalmos observa tarziu, de obicei nu ajunge la grade inalte.

Caracteristicile imaginii clinice și rezultatele scanării cu ultrasunete ne permit să determinăm distribuția infiltrativă a procesului patologic, fără a dezvălui natura sa. Tomografia computerizată demonstrează o tumoare infiltrativă densă în creștere, relația sa cu țesutul moale înconjurător și structurile osoase ale orbitei. Rezultatele scintigrafiei și termografiei cu radionuclizi indică natura malignă a creșterii tumorale. Apariția unei tumori în partea anterioară a orbitei este posibilă cu o examinare citologică a materialului obținut cu biopsie de aspirație cu ac în fine. În cazul amplasării sale în partea superioară a orbitei, aspirația este asociată cu riscul de deteriorare a ochiului.

Tratamentul chirurgical (exenterarea orbitală subperiostală) este indicat în localizarea procesului anterior. Tratamentul tumorilor mai profund localizate este dificil, deoarece germinează devreme în cavitatea craniană. Radioterapia este ineficientă, deoarece cancerul heterotopic primar este refractar la radiații. Prognoza este proastă.

Sarcoamele sunt cea mai frecventă cauză a creșterii primare maligne pe orbită.

Rabdomyosarcomul - o tumoare orbitală extrem de agresivă, este cea mai frecventă cauză a creșterii maligne a orbitei la copii.

Localizarea favorită a tumorii este cvadrantul superior al orbitei, prin urmare mușchiul care ridică pleoapa superioară și mușchiul rectus superior sunt implicați la începutul procesului. Ptoza, restrângerea mișcărilor ochilor, deplasarea de sus în jos și de jos în jos sunt primele semne pe care le acordă atât pacientului, cât și celor din jurul lui. La copii, exophthalmosul sau deplasarea ochiului cu o tumoare localizată în partea anterioară a orbitei se dezvoltă în câteva săptămâni (Fig.20.23, a). La adulți, tumora crește mai încet pe parcursul mai multor luni. Creșterea rapidă a exophthalmosului este însoțită de apariția unor modificări stagnante în venele episclerale, fanta ochiului nu este complet închisă, există infiltrate pe cornee și ulcerația acestuia. În fundus - disc optic stagnat. Tumoarea distruge rapid peretele subțire al osului adiacent, crește în cavitatea nazală, provocând sângerări nazale. Scanarea cu ultrasunete, tomografia computerizată, termografia și biopsia cu aspirație fină sunt cel mai bun complex de instrumente de diagnosticare

Fig. 20.23. Rabdomyosarcomul orbitei drepte.

a - umflarea neinflamatorie a pleoapelor, exophthalmosul cu deplasarea globului ocular în jos și medial; b - tomogram computerizat: umbră de tumoare cu frontiere fuzzy și neregulate în zona musculară dreaptă exterioară.

Dov cercetarea în rabdomiosarcom (fig.20.23, b). Tratament combinat. Protocolul de tratament prevede efectuarea preliminară a policicoterapiei timp de 2 săptămâni, urmată de iradierea externă a orbitei. După tratamentul combinat pentru mai mult de 3 ani, 70% dintre pacienți trăiesc.

Lymfomul malign este în prezent considerat ca o neoplasmă a sistemului imunitar. Elementele limfoide de afinitate a celulelor T și B sunt implicate în proces, precum și elemente ale populațiilor zero. În timpul examinării morfologice pe orbită, mai des

Fig. 20.24. Malignitatea limfomului orbitei drepte.

și - o ptoză a pleoapei superioare, o fantezie a ochiului este îngustată, un exoftalmos cu schimbare; b - fund: discul nervos optic stagnat; c - tomograma computerizată a ochiului: umbra tumorii, umplând aproape întreaga cavitate a orbitei.

Limfom de celule B de grad scăzut, care conține celule tumorale și celule plasmatice destul de mature. De regulă, o orbită este afectată. Caracterizat de apariția bruscă a exoftalmelor nedureroase și umflarea țesuturilor periorbitale. Exophthalmosul poate fi combinat cu ptoza (figura 20.24, a). Procesul se desfășoară în mod constant la nivel local, se dezvoltă o chemotizare roșie, repoziția ochiului devine imposibilă, schimbările apar în fundus, mai des, un cap de nervul optic stagnat (Fig.20.24, b). O viziune redusă. În această perioadă, durerea poate apărea pe orbita afectată.

Diagnosticul limfomului malign al orbitei este dificil. Din metodele instrumentale de cercetare, scanarea cu ultrasunete, tomografia computerizată (fig.20.24, c) și biopsia de aspirație cu ac fin cu examinare citologică sunt mai informative. Este necesară examinarea de către un hematolog pentru a exclude daunele sistemice. Iradierea externă a orbitei practic nu este o metodă alternativă de tratament extrem de eficientă. Polihemoterapia este folosită pentru leziuni sistemice. Efectul tratamentului se manifestă prin regresia simptomelor procesului patologic pe orbită și restabilirea vederii pierdute. Prognosticul pentru limfomul malign primar pentru viață și viziune este favorabil (83% dintre pacienți au o perioadă de 5 ani). Prognosticul pentru viata se agraveaza dramatic cu forme diseminate, dar ele sunt rare.

Întrebări pentru auto-control

1. Denumiți semnele unui nevus progresiv al pielii pleoapelor.

2. Evidențiați semnele clinice ale carcinomului bazocelular al pleoapelor.

3. Este posibil să se recomande tratamentul chirurgical al adenocarcinomului glandular meibomian?

4. Care sunt semnele de melanom ale pielii pleoapelor. Pe baza simptomelor care pot fi distinse de un nevus? Este posibil tratamentul chirurgical pentru melanomul pleoapelor?

5. Afișați semnele unui conjunctiv nevus progresiv.

6. Denumiți semnele de creștere progresivă a leiomiomului iris.

7. Listați semnele care permit diferențierea dintre leucemul nevus și pigmentul irimios pigmentat.

8. Care sunt cauzele cataractei în melanom ale zonei iridociliare și ale corpului ciliar?

9. Care sunt semnele de progresie a nevusului coroidului? Care este tactica medicului în acest caz?

10. Listează sursele de dezvoltare a melanomului coroidian.

11. De ce apar tulburări vizuale în melanomul coroidal?

12. Este enuclearea prezentată în toate cazurile de melanom coroidian?

13. Care sunt cauzele retinoblastomului familial?

14. Ce poate explica riscul ridicat de dezvoltare a tumorilor maligne secundare la pacienții cu retinoblastom?

15. Este posibilă apariția semnelor indirecte la retinoblastomul inițial?

16. Este enuclearea ochiului singurul tratament pentru retinoblastomul?