Operația lui Lewis

Operația Lewis se desfășoară în două etape cu abordări separate: laparotomică pentru a mobiliza întregul stomac și toracotomul drept pentru mobilizare, rezecția esofagului și impunerea anastomozei cu stomacul mutat în cavitatea pleurală.

Secvența de etape poate varia. Este mai logic să efectuați mai întâi o toracotomie și să vă asigurați că tumora este rezistentă și apoi efectuați o laparotomie și pregătiți stomacul pentru mișcare. Dar poți să mobilizezi mai întâi stomacul și apoi toracotomia.

Dacă tumoarea nu este rezecabilă, aplicați o anastomoză ventriculară esofagiană bypass. De obicei, începeți întotdeauna cu o laparotomie, efectuând o mobilizare completă a stomacului, așa cum este descris mai sus. Se constată prezența metastazelor în cavitatea abdominală. Din cavitatea abdominală ținem cu degetul mobilizarea esofagului în zona deschiderii diafragmei. Umflați bine cavitatea abdominală.

Îndreptăm pacientul spre partea stângă și facem o toracotomie pe partea dreaptă de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal. Mai mult, operația se desfășoară ca în metoda Toreka. Ezofagul este mobilizat la nivelul necesar. Prin trăgând esofagul, stomacul este tras cu ușurință în cavitatea pleurală, întinzând anterior deschiderea esofagiană. Esofagul este tăiat peste cardia și invaginizează. Realizați fistula esofagastrică și fixați stomacul, așa cum este descris mai sus.

MED24INfO

Shalimov A.A., Polupan VN, Atlas al operațiilor pe esofag, stomac și duoden, 1975

Cancerul din a treia parte a esofagului

Din numărul mare de operațiuni utilizate pentru tratarea cancerului de piept de mijloc esofag, folosim în prezent următoarele operațiuni: 1) la pacienții vârstnici aplică debili operațiune Toreka urmat de colon esophagoplasty în a doua etapă; 2) la pacienții relativ tineri, suficient de puternici, efectuăm rezecția esofagului toracic cu plasmă gastrică simultană cu acces pe partea dreaptă - operația Lewis într-o modificare a lui A. A. Shalimov. Cu toate acestea, este posibil de a utiliza tehnica maselor plastice stomacale intratoracice prin Lewis și retrosternal - de Waddell, 3), în cazurile în care perfuzia particulară a stomacului nu permite de a efectua această operație, și are un cancer substanțial comun al esofagului care necesită îndepărtarea nu doar mediu, ci și treimea inferioară - aplicarea îndepărtării afectate zona esofagului cu grefare intraoracică simultană a esofagului cu jumătatea dreaptă a intestinului gros, cu conservarea unghiului ileo-integral; 4), în cazurile în care există o mică tumoare a esofagului, nu merge dincolo de zidurile ei, și în special alimentarea cu sânge la stomac nu permite utilizarea de stomac esofag din plastic, se aplică din plastic colonică segmentara cu o porțiune de ileon de AA Shalimov.
În prezent, toți chirurgii efectuează operația Toreka, totuși, spre deosebire de metoda originală Toreka, folosiți accesul la dreapta.
Refacerea esofagului de-a lungul lui Torek. Toracotomia dreaptă pe cea de-a cincea până la cea de-a șasea inter-rib (fig.179-183). Plăcuța pulmonară deviază anterior (figura 184). Disecați pleura mediastinală, legați și traversați venele neparate (figura 185). Esofagul, împreună cu tumora, este secretat împreună cu fibra mediastinului și a ganglionilor limfatici (Figura 186-188). În timpul secreției esofagului, se efectuează hemostază atentă, iar nervii rătăciți sunt scutiți cât mai mult posibil. Sub cupola pleurei și incizată deasupra mușchiului diafragmei esofagului la nivelul mucoasei (Fig. 189-190), aceștia din urmă sunt ligaturate și taie tumora esofag (Fig. 191). În plus, cusăturile sunt așezate pe stratul muscular, scufundând bontul membranei mucoase (figurile 192, 193). Thoraxul este drenat (figura 194) și este suturat. Faceți o mediastinotomie cervicală, îndepărtați bastonul (Fig.195) sau întregul esofag cu o tumoare, dacă nu anterior rezecați, rezecați-o și formând esofagostomie (Figura 196).

183. Operațiunea Toreka. Toracotomie. Disecția mușchilor interstițiali.

  1. Operațiunea Toreka. Blocarea membranei mucoase a esofagului.
  2. Operațiunea Toreka. Ligarea membranei mucoase a esofagului.
  3. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.
  1. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.
  2. Operațiunea Toreka. Tipul de mediastin după îndepărtarea esofagului toracic.
  1. Operațiunea Toreka. Coborând pumnul esofagului la mușchii gâtului.
  2. Operațiunea Toreka. Formarea esofagostomiei.
  3. Operațiunea Toreka. Vedere completă a operației.
  1. Operația lui Lewis. Intersecția diafragmei piciorului drept.
  2. Operația lui Lewis. Mobilizarea esofagului abdominal.
  1. Operația lui Lewis. Îndepărtarea stomacului în cavitatea pleurală.

În concluzie, fac o laparotomie, revizuirea cardiei, omentului, ficatului și impun o gastrostomie conform lui Kader (Fig.197).
Operația lui Lewis. Prima etapă este laparotomia. Stomacul este mobilizat cu conservarea vaselor potrivite. Odată cu înfrângerea ganglionilor limfatici splenici și suprapancreatici mobilizează splinei și coada pancreasului. Legați artera gastrică stângă. Efectuați extinderea digitală a deschiderii esofagiene a diafragmei și efectuați piroploplastia. Spre deosebire de Lewis, A. Shalimov efectuează pilo- plastica prin excizia unei părți din pulpa musculară a pilorului și traversează piciorul drept al diafragmei (Fig.198, 199). Cavitatea abdominală este sutată. Pacientul este plasat pe partea stângă și produce o toracotomie pe partea dreaptă de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal. Discutați pleura mediastinală, venă legată nelegată. Esofagul este izolat cu o tumoare, acordând atenție aprovizionării cu sânge părții conservate. Cele mai bune condiții pentru aceasta sunt la nivelul arcului aortic. Trebuie să vă străduiți să păstrați ramurile nervilor vagului la porțile plămânului. Stomacul mobilizat este îndepărtat în cavitatea toracică (figura 200). Esofagul este traversat de cardia și invaginizează (Fig. 201-203). Zona afectată a esofagului este rezecată și se aplică o anastomoză esofagiană-gastrică (Fig. 204-208). Pentru a reduce întinderea stomacului, acesta este tivit la marginile pleurei. Partea cea mai bine poziționată a stomacului este fixată în cupola pleurei, învelind esofagul cu stomacul (Fig. 209).
Una dintre cauzele rezultatelor negative după intervenția chirurgicală este divergența cusăturilor de anastomoză esofagastrică datorită unei alimentări insuficiente a sângelui în partea inferioară a stomacului. Conform studiilor realizate de un număr de autori (A. I. Reshetov, 1961, A. A. Rusanov, 1962), în 25-30% din cazuri nu există o cantitate suficientă de sânge pentru partea inferioară a stomacului. În acest sens, B. A. Korolev și A. A. Shalimov au propus următoarea modificare.
Lewis funcționează în metoda lui Shalimov. Faceți o laparotomie pe linia mediană. Mobilizați stomacul cu conservarea sângelui

  1. Schema de operare Lewis. Intersecția esofagului.
  2. Schema de operare Lewis în modificarea A. A. Shalimov. Intersecția esofagului și a stomacului.
  1. Schema de operare Lewis. Acoperiți anastomoza gastrointestinală.
  2. Schema de operare Lewis în modificarea A. A. Shalimov.
  1. Operația lui Lewis. Anastomoza gastro-intestinală. Rândul din spate al suturilor musculare seroase.
  2. Operația lui Lewis. Formarea spatelui buzelor anastomotice.
  1. Operația lui Lewis. Cusăturile de pe buza din față a anastomozei.
  2. Operația lui Lewis. Rândul din față al articulațiilor transversale.
  1. Operația lui Lewis. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.
  2. Lewis funcționează în modificarea A. A. Shalimov. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.

alimentându-l prin artera gastrică dreaptă. Traversați piciorul drept al diafragmei (vezi figurile 198, 199).
Cavitatea abdominală este sutată. Cavitatea pleurală dreaptă este deschisă de-a lungul celei de-a cincea coaste dintre unghiul scapulei și arcul costal. Disecați pleura mediastinală. Legați-vă și traversați o venă necorespunzătoare. Alocați 6-7 cm deasupra și sub esofagul tumoral. În piept, îndepărtați stomacul (vezi Fig. 200). Esofagul nu se taie deasupra diey carboxi în timp ce folosind porțiunea UCL-rezecat 60 și partea de jos a cardia al stomacului, astfel, tubul vykraivaya gastric de curbura mare a stomacului (vezi. Fig. 201). Tantal cusături PE- ritoniziruyut cusătură gri-seros, în general, în curbură mică și 1-2 cm înălțime, lăsând loc pentru anastomoza cu esofagul (vezi. Fig. 204). Plasarea tubului gastric în mediastinul posterior, impune anastomoză esofagiană-gastrică. În același timp, se formează în mod necesar o anastomoză de invaginație pentru a preveni fuziunea prin reflux. Pentru aceasta, impuneți suturi musculare seroase, la o distanță de 2-2,5 cm de marginea inciziei esofagului și a stomacului. Al doilea rând este aplicat cu noduli legați în interiorul lumenului organelor anastomozice (figura 210).

O contribuție majoră la dezvoltarea tratamentului chirurgical al cancerului esofagului toracic a fost făcută de Nakayama. În 1954, el a dezvoltat o abordare combinată orco-abdominală pe partea dreaptă.
Tehnica Nakayama. O secțiune de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal (figura 211) deschide pieptul, traversează arcul costal și incizia se continuă de-a lungul liniei mediane până la ombilic. Alocați esofagul, traversați deasupra tumorii. O parte a esofagului cu tumora este îndepărtată prin deschiderea diafragmatică în cavitatea abdominală și tăiată din stomac. Stomacul mobilizat se realizează prin deschiderea esofagiană dilatată a diafragmei în cavitatea toracică, unde se impune anastomoza esofagastrică (figura 212).
Metodologie Kirchner - Vadela. O.M. Avilova (1964) aplicat pe scară largă în clinica pentru cancerele de la nivelul celui de-al treilea și cel de-al treilea al rezecției esofagului a esofagului, cu chirurgie plastică simultană a stomacului, după ce a folosit-o înaintea pieptului.
Tehnica de funcționare este după cum urmează. Dreapotomia laterală laterală posterioară. Legați-vă și traversați o venă necorespunzătoare. După mobilizare, esofagul este cusut cu UKL-60 în cardia și sub domul pleurei, iar secțiunea toracică este excizată. Pieptul este drenat și suturat. Produceți laparotomia mediană superioară (figura 213). Mobilizați stomacul. Stomacul din plastic întreg este folosit în prezența și lățimea suficientă a anastomozelor dintre arterele gastro-epiploide stângi și drepte. Artera gastrică stângă este ligată sub furculiță. În partea stângă a gâtului, esofagul este expus, capătul este îndepărtat din cavitatea toracică. Un canal este realizat în spatele sternului (figura 214-216), iar podeaua de stomac este introdusă în el. Impuneți o anastomoză între fundul stomacului și esofag (fig. 217-224). Rănile de pe gât și cavitatea abdominală sunt suturate.
A. G. Savinykh (1943) a dezvoltat o metodă originală pentru îndepărtarea esofagului toracic fără a deschide cavitatea pleurală cu intramedoplastie ulterioară cu intestinul subțire.

  1. Refacerea treimii medii a esofagului prin accesul combinat abdominal-toracic de-a lungul lui Nakayama. Tăiați linia.
  2. Refacerea treimii medii a esofagului prin accesul combinat abdominal-toracic de-a lungul lui Nakayama. Vedere completă a operației.
  3. Resectionarea esofagului cu grefare simultana a stomacului, conform lui Kirihner-Avilova. Incizii cutanate.
  4. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Mobilizarea stomacului. "Formarea tunelului.
  5. Rezecția esofagului cu plasmă laterală piept-laterală a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Formarea tunelului în gât.

Rezecția esofagului cu plasmă laterală piept-laterală a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Primul rând de cusături musculare seroase. Rezecția esofagului cu plasmă laterală piept-laterală a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Deschiderea lumenului esofagului.
Rezecția esofagului cu plasmă laterală piept-laterală a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Cusăturile de pe buza din spate a anastomozei.

223. Rezecția esofagului cu o singură etapă 224. Rezecția esofagului cu o singură etapă

sternum din stomac în conformitate cu Kirschner - Avilova. Al doilea rând de cusături pe buza din față este fistula.
sternum din stomac în conformitate cu Kirschner - Avilova. Forma finală a operațiunii.

  1. Refacerea esofagului toracic cu altoirea simultană pe Savinykh.

și - alocarea unei gulă din cavitatea abdominală; b - secreția esofagului din gât; - reținerea intestinului subțire în mediastinul posterior; g - forma finală a operațiunii.

Tehnica de operare Savinykh urmând (figura 225). După laparotomie, se mobilizează lobul stâng al ficatului, se produce o diafragmocrutometrie sagitală. Pentru a realiza acest lucru, ei custesc mai întâi, cravată și traversează vena frenică inferioară. Diafragma este disecată în linia mediană a 6-

  1. cm.

Traversează ambele picioare ale diafragmei. Ar trebui să fie amintit de prevalența apropiată a sinusurilor pleurale și să traverseze picioarele diafragmei în părți, împingând sinusurile pleurale lateral. După aceea, luați esofagul abdominal pe bandaj și produceți vagotomie bilaterală. Apoi, folosind cârlige mediastinal speciale de diferite mărimi și linguri esofagiene, esofagul cu fibrele și ganglionii limfatici din jur este izolat din mediastin. Separarea esofagului și introducerea treptată a cârligelor mediastinale de dimensiuni mari, eliberează esofagul ușor deasupra bifurcației traheei. După aceasta, secțiunea inițială a intestinului subțire este mobilizată pentru grefarea intestinului subțire, legând 3-4 vase radiale mezenterice. Lungimea intestinului de-a lungul mesenteriei ajunge la 30 cm. Apoi se efectuează o mediastinotomie cervicală. Rana este adâncită spre esofag. Acesta din urmă este izolat, pe cât posibil, economisind nervul recurent. Secreția esofagului se produce în același mod ca și în partea inferioară, folosind cârligele mediastinale sub control vizual într-un mod ascuțit și ascuțit.
După finalizarea secreției esofagului, operația este continuată din partea cavității abdominale. Esofagul este incizat la locul trecerii sale în stomac până la membrana mucoasă, cusută, legată, tăiată. Mijlocul mucoasei este scufundat în suturi sero-musculare. Prin cult bucla esofagului fix al intestinului subțire, proiectat pentru materiale plastice si sorbindu esofagului, acesta este îndepărtat prin gâtul înfășurate împreună cu intestinul subțire.
Impunerea pe gât a anastomozei esofagiene-intestinale, rana cervicală este suturată cu drenaj în colțul plăgii.
În concluzie, operația se încheie cu impunerea de gastrojejunostomie.

Atlasul operațiilor pe esofag, stomac și duoden. Shalimov A.A.

188. Operațiunea Toreka. Izolarea tumorii.

189. Operațiunea Toreka. Trecerea esofagului.

190. Operațiunea Toreka. Blocarea membranei mucoase a esofagului.

191. Operațiunea Toreka. Ligarea membranei mucoase a esofagului.

192. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.

193. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.

194. Operațiunea Toreka. Tipul de mediastin după îndepărtarea esofagului toracic.

195. Operațiunea Toreka. Coborând pumnul esofagului la mușchii gâtului.

196. Operațiunea Toreka. Formarea esofagostomiei.

197. Operațiunea Toreka. Vedere completă a operației.

198. Operațiunea lui Lewis. Intersecția diafragmei piciorului drept.

199. Operațiunea Lewis. Mobilizarea esofagului abdominal.

200. Operațiunea Lewis. Îndepărtarea stomacului în cavitatea pleurală.

În concluzie, produce o laparotomie, hohote

nervi la porțile plămânilor. mobiliza

Zia cardia, omentum, ficat și nakla

Înotarea stomacului este îndepărtată în piept

Gastrostomia este dată conform lui Kader (fig.197).

200). Ezofagul este traversat

Operația lui Lewis. Prima etapă - labă

cardiace și invaginate (figurile 201-203). D

Roth. Stomacul este mobilizat cu conservare

Celulele afectate de esofag și

drept. Cu înfrângerea sângelui

impune anasto-esofagian-gastric

Moz (figurile 204-208). Pentru a reduce creșterea

mobilizează splina și coada pancreasului

stomacul stomacului său la margini

riu. Partea cea mai bine localizată

stomacul este fixat pe cupola pleurei, învăluită

orificiul esofagian și performanța

esofagul de stomac (figura 209).

Una dintre cauzele rezultatelor negative

A. A. Șalimov efectuează pilo-plastica

după intervenția chirurgicală este divergența cusăturii

secție a gatekeeperului pulpei musculare

esofago-gastric după

(figurile 198, 199). Cavitatea abdominală este sutată.

stomac. Studiile arată un număr de

Pacientul este plasat pe partea stângă și

autori (A.I Reshetov, 1961, A. A. Rusanov,

duce toracotomia dreaptă pe a cincea

1962), în 25-30% din cazuri există un deficit

spațiul intercostal. Dissect mediastinal ple

furnizarea corectă de sânge la partea inferioară a stomacului. În legătură

Spun minciuni, legați o venă nepermisă. secreta

Cu aceasta au propus B. A. Korolev și A. A. Shalimov

esofag cu tumoare, acordând atenție sângelui

a trăit următoarea modificare.

furnizarea piesei stocate. Cea mai bună mustă

Lewis funcționează în metoda lui Shalimov.

Cerințele pentru aceasta sunt la nivelul arcului aortic.

se străduiesc să păstreze ramurile unei rătăciri

201. Schema operațiunii Lewis. Intersecția esofagului.

202. Schema operațiunii Lewis în modificarea A. A. Shalimov. Intersecția esofagului și a stomacului.

203. Schema de funcționare a lui Lewis. Plasați suprapunerea anastomozei esofagastrice.

204. Schema de funcționare Lewis în modificarea A. A. Shalimov.

205. Operațiunea Lewis. Esofagul dorit

206. Operațiunea Lewis. Fundația de formare

anastomoza uscată. Înapoi rând seroasă

buzele anastomotice.

207. Operațiunea Lewis. Cusaturi în față

208. Operațiunea Lewis. Rândul principal

se suturi musculare rosii.

209. Operațiunea Lewis. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.

210. Operațiunea Lewis într-o modificare A. A. Shalimov. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.

furnizați-l prin arterele gastrice drepte. Traversați piciorul drept al diafragmei (vezi figurile 198, 199).

Cavitatea abdominală este sutată. Deschideți cavitatea dreaptă pleurală de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal, de la unghiul scapulei până la arcul costal. Disecați pleura mediastinală. Ținând și traversând venele nevazute. Alocați 6-7 cm deasupra și sub tumoarea alimentelor de apă. În piept, îndepărtați stomacul (vezi Fig. 200). Ezofagul nu este tăiat peste cardia, dar cu ajutorul lui UKL-60 o parte din cardia și partea de jos a stomacului sunt rezecate, tăind astfel tubul gastric de la o curbură mai mare

stomac (vezi imaginea 201). Suturile de tantal se peritonizează cu suturi sero-seroase, în principal de-a lungul curburii mai mici și de 1-2 cm de-a lungul celei mai mari, lăsând spațiu pentru mozaicul anestezic cu esofagul (vezi figura 204). Plasarea tubului gastric în mediastinul posterior, pusă pe anastomoza esofagastrică. În acest caz, se formează în mod necesar o anastomoză de invaginație pentru a preveni esofagita de reflux. Pentru aceasta, impuneți suturi musculare seroase, la o distanță de 2-2,5 cm de marginea inciziei esofagului și a stomacului. Al doilea rând este pus pe noduli legați în jurul lumii organelor anastomozice (figura 210).

Nakayama a avut o contribuție majoră la dezvoltarea metodelor pentru tratamentul operativ al cancerului toracic. În 1954, el a dezvoltat o abordare combinată pe partea dreaptă a toracoabdominalei.

Tehnica Nakayama. O secțiune de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal (figura 211) deschide pieptul, traversează arcul costal și incizia se continuă de-a lungul liniei mediane până la ombilic. Împărțiți esofagul, treceți deasupra tumorii. O parte a esofagului cu o tumoare este îndepărtată prin deschiderea diafragmatică în cavitatea abdominală și tăiată din stomac. Stomacul mobilizat este trecut prin orificiul alimentar mărit al diafragmei în cavitatea toracică, unde se află pe anastomoza esofagiană-gastrică (Fig.212).

Metodologie Kirchner - Vadela. O.M. Aviolova (1964) este utilizat pe scară largă în clinica pentru cancerele de la nivelul celui de-al treilea și cel de-al treilea al rezecției esofagului esofagului, cu reparații plastice simultane cu același pancreas, după ce a făcut-o din piept.

Tehnica de funcționare este după cum urmează. Dreapotomia posterioară posterioară posterioară. Legați-vă și traversați o venă necorespunzătoare. După mobilizare, esofagul este cusut cu UKL-60 în cardia și sub domul pleurei, iar secțiunea toracică este excizată. Thorax drain și ureche. Produceți laparotomia mediană superioară (figura 213). Mobilizați stomacul. Întregul stomac este aplicat plasticului în prezența și lățimea suficientă a anastomoizelor între arterele gastroepiploide stângi și drepte. Artera gastrică stângă este bandajată sub furculiță. În partea stângă a gâtului, esofagul este expus, capătul este îndepărtat din cavitatea toracică. Un canal este realizat în spatele sternului (figura 214-216), iar podeaua de stomac este introdusă în el. Anastomoza este plasată între fundul stomacului și esofag (fig.217-224). Rănile de pe gât și cavitatea abdominală sunt suturate.

A. Savinykh (1943) a dezvoltat o metodă originală pentru îndepărtarea esofagului toracic fără a deschide cavitatea pleurală cu placa intramediastinală ulterioară a intestinului subțire.

211. Refacerea treimii medii a esofagului prin accesul combinat abdominal și apoi prin rocă, de-a lungul lui Nakayama. Tăiați linia.

212. Refacerea treimii medii a esofagului prin combinarea abdominalelor și apoi a accesului la rocă de-a lungul lui Nakayama. Vedere completă a operației.

213. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternară retiniene retiniene simultană Kirillner-Avilova. Tăi tăiate.

214. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternară Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Mobilizarea stomacului. "Formarea tunelului.

215. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternală Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Formarea unui tunel în gât.

216. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Schema de învățământ zagrudinnogo tunel.

217. Rezecția esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Începutul formării anastomozei gastrointestinale cervicale.

218. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternară Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Primul rând de cusături musculare seroase.

219. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternală Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Deschiderea lumenului esofagului.

220. Rezecția esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului, conform lui Kirschner-Avilova. Cusăturile de pe buza din spate a anastomozei.

Operația lui Lewis

operațiune Ivor-Lewis - cele mai frecvente interventii efectuate la un cancer al esofagului mijlociu și distal, - o rezecție-o etapă a esofagului și cardia cu ezofagogastroanastomozom realizată printr-o laparotomie mediană și toracotomie dreapta. În acest caz, pacientul se află pe spate.

Tehnica de operare a lui Lewis

În primul rând, se realizează stadiul abdominal al operației Lewis.

Efectuați un audit al organelor abdominale pentru prezența metastazelor în ficat și ganglioni limfatici celiaci. Apoi, stomacul este complet mobilizat, pornind de la joncțiunea esofago-gastrică. Artera gastrică stângă, artera gastroepiploidă stângă, vasele gastrice scurte încrucișate. Trebuie să fim atenți să nu atingeți dreapta artera gastro-omentală, deoarece va oferi cea mai mare parte aportului de sange la stomac, atunci când se va muta în cavitatea toracică. Artera gastrică dreaptă poate fi traversată dacă este necesar pentru mobilizarea pilorului. Pentru a preveni staza, se poate efectua pilo-plastica sau piloromotomia. Duodenul este mobilizat din țesutul retroperitoneal în conformitate cu Kocher. Apoi, esofagul distal se mobilizează prin deschiderea diafragmei, care trebuie extinsă suficient pentru ca stomacul să treacă.

De obicei, în timpul intervenției chirurgicale Lewis, stomacul este mutat în mediastinul posterior, dar poate fi, de asemenea, avansat la gât înainte de piept. În acest stadiu, o grefă tubulară este tăiată de la o curbură mai mare a stomacului folosind un capsator sau stomacul este lăsat intact. Abdomenul este apoi suturat și pacientul este plasat pe partea dreaptă pentru toracotomie.

Standardul toracotomiei pe partea dreaptă se realizează prin spațiul intercostal al cincilea sau al șaselea. Plămânul colaps este deplasat anterior. Esofagul, acoperit cu pleura parietală, este ușor de detectat în mediastinul posterior. Ganglionii limfatici localizați în apropierea esofagului sunt îndepărtați ca o singură unitate cu esofagul. Esofagul este mutat în mediastinul posterior, nervii vagului se încrucișă, iar stomacul este scos prin deschiderea diafragmatică. Esofagul este traversat la 10 cm deasupra marginii tumorii. La operarea pacienților cu esofag Barrett, este important ca rezecția să fie efectuată în țesutul neafectat. Anastomoza se efectuează apoi folosind o sutură dublă, cu suturi neabsorbabile. Anastomoza poate fi protejată de reflux și de scurgere prin împachetarea stomacului în jurul acesteia. Odată ce anastomoza este gata, se introduce un tub nasogastric, sunt lăsate două canale de scurgere, iar apoi rana toracotomică este suturată. Consistența anastomozei după intervenția chirurgicală Lewis este verificată prin raze X cu o suspensie de bariu după 5-7 zile, apoi se recomandă o dietă ușoară.

Lewis chirurgie pentru cancerul esofagian

Operația lui Lewis

operațiune Ivor-Lewis - cele mai frecvente interventii efectuate la un cancer al esofagului mijlociu și distal, - o rezecție-o etapă a esofagului și cardia cu ezofagogastroanastomozom realizată printr-o laparotomie mediană și toracotomie dreapta. În acest caz, pacientul se află pe spate.

Tehnica de operare a lui Lewis

În primul rând, se realizează stadiul abdominal al operației Lewis.

Efectuați un audit al organelor abdominale pentru prezența metastazelor în ficat și ganglioni limfatici celiaci. Apoi, stomacul este complet mobilizat, pornind de la joncțiunea esofago-gastrică. Artera gastrică stângă, artera gastroepiploidă stângă, vasele gastrice scurte încrucișate. Trebuie să fim atenți să nu atingeți dreapta artera gastro-omentală, deoarece va oferi cea mai mare parte aportului de sange la stomac, atunci când se va muta în cavitatea toracică. Artera gastrică dreaptă poate fi traversată dacă este necesar pentru mobilizarea pilorului. Pentru a preveni staza, se poate efectua pilo-plastica sau piloromotomia. Duodenul este mobilizat din țesutul retroperitoneal în conformitate cu Kocher. Apoi, esofagul distal se mobilizează prin deschiderea diafragmei, care trebuie extinsă suficient pentru ca stomacul să treacă.

De obicei, în timpul intervenției chirurgicale Lewis, stomacul este mutat în mediastinul posterior, dar poate fi, de asemenea, avansat la gât înainte de piept. În acest stadiu, o grefă tubulară este tăiată de la o curbură mai mare a stomacului folosind un capsator sau stomacul este lăsat intact. Abdomenul este apoi suturat și pacientul este plasat pe partea dreaptă pentru toracotomie.

Standardul toracotomiei pe partea dreaptă se realizează prin spațiul intercostal al cincilea sau al șaselea. Plămânul colaps este deplasat anterior. Esofagul, acoperit cu pleura parietală, este ușor de detectat în mediastinul posterior. Ganglionii limfatici localizați în apropierea esofagului sunt îndepărtați ca o singură unitate cu esofagul. Esofagul este mutat în mediastinul posterior, nervii vagului se încrucișă, iar stomacul este scos prin deschiderea diafragmatică. Esofagul este traversat la 10 cm deasupra marginii tumorii. La operarea pacienților cu esofag Barrett, este important ca rezecția să fie efectuată în țesutul neafectat. Anastomoza se efectuează apoi folosind o sutură dublă, cu suturi neabsorbabile. Anastomoza poate fi protejată de reflux și de scurgere prin împachetarea stomacului în jurul acesteia. Odată ce anastomoza este gata, se introduce un tub nasogastric, sunt lăsate două canale de scurgere, iar apoi rana toracotomică este suturată. Consistența anastomozei după intervenția chirurgicală Lewis este verificată prin raze X cu o suspensie de bariu după 5-7 zile, apoi se recomandă o dietă ușoară.

Atlasul operațiilor pe esofag, stomac și duoden. Shalimov A.A.

188. Operațiunea Toreka. Izolarea tumorii.

189. Operațiunea Toreka. Trecerea esofagului.

190.Operație Toreka. Blocarea membranei mucoase a esofagului.

191. Operațiunea Toreka. Ligarea membranei mucoase a esofagului.

192. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.

193. Operațiunea Toreka. Închiderea stratului muscular al esofagului.

194. Operațiunea Toreka. Tipul de mediastin după îndepărtarea esofagului toracic.

195. Operațiunea Toreka. Coborând pumnul esofagului la mușchii gâtului.

196. Operațiunea Toreka. Formarea esofagostomiei.

197. Operațiunea Toreka. Vedere completă a operației.

198. Operațiunea Lewis. Intersecția diafragmei piciorului drept.

199. Operațiunea Lewis. Mobilizarea esofagului abdominal.

200. Operațiunea Lewis. Îndepărtarea stomacului în cavitatea pleurală.

În concluzie, produce o laparotomie, hohote

nervi la porțile plămânilor. mobiliza

Zia cardia, omentum, ficat și nakla

Înotarea stomacului este îndepărtată în piept

Gastrostomia este dată conform lui Kader (fig.197).

200). Ezofagul este traversat

Operația lui Lewis. Prima etapă - labă

cardia și invaginatele (figurile 201-203)

Roth. Stomacul este mobilizat cu conservare

Celulele afectate de esofag și

drept. Cu înfrângerea sângelui

creierul (figura 204-208). Pentru a reduce creșterea

mobilizează splina și coada pancreasului

stomacul stomacului său la margini

riu. Partea cea mai bine localizată

stomacul este fixat pe cupola pleurei, învăluită

orificiul esofagian și performanța

esofagul de stomac (figura 209).

Una dintre cauzele rezultatelor negative

A. A. Șalimov efectuează pilo-plastica

după intervenția chirurgicală este divergența cusăturii

secție a gatekeeperului pulpei musculare

(figurile 198, 199). Cavitatea abdominală este sutată.

stomac. Studiile arată un număr de

Pacientul este plasat pe partea stângă și

autori (A.I Reshetov, 1961, A. A. Rusanov,

duce toracotomia dreaptă pe a cincea

1962), în 25-30% din cazuri există un deficit

spațiul intercostal. Dissect mediastinal ple

furnizarea corectă de sânge la partea inferioară a stomacului. În legătură

Spun minciuni, legați o venă nepermisă. secreta

Cu aceasta au propus B. A. Korolev și A. A. Shalimov

esofag cu tumoare, acordând atenție sângelui

a trăit următoarea modificare.

furnizarea piesei stocate. Cea mai bună mustă

Lewis funcționează în metoda lui Shalimov.

Cerințele pentru aceasta sunt la nivelul arcului aortic.

se străduiesc să păstreze ramurile unei rătăciri

201. Schema operațiunii Lewis. Intersecția esofagului.

202. Schema operațiunii Lewis în modificarea A. A. Shalimov. Intersecția esofagului și a stomacului.

203. Schema de funcționare a lui Lewis. Plasați suprapunerea anastomozei esofagastrice.

204. Schema operațiunii Lewis în modificarea lui A. A. Shalimov.

205. Funcționarea lui Lewis.

206. Operațiunea Lewis. Fundația de formare

anastomoza uscată. Înapoi rând seroasă

buzele anastomotice.

207. Operațiunea Lewis. Cusaturi în față

208. Operațiunea Lewis. Rândul principal

209. Operațiunea Lewis. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.

210.Operatsiya modificarea Lewis A. A. Shalimov. Fixarea pleurei mediastinale la nivelul stomacului.

furnizați-l prin arterele gastrice drepte. Traversați piciorul drept al diafragmei (vezi figurile 198, 199).

Cavitatea abdominală este sutată. Deschideți cavitatea dreaptă pleurală de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal, de la unghiul scapulei până la arcul costal. Disecați pleura mediastinală. Ținând și traversând venele nevazute. Alocați 6-7 cm deasupra și sub tumoare în mâncarea de apă. În piept, îndepărtați stomacul (vezi Fig. 200). Esofagul nu este tăiat peste cardia, dar cu ajutorul UCL-60 se taie partea cardiacă și partea de jos a stomacului, tăind astfel tubul gastric de la curbură mai mare

stomac (vezi imaginea 201). Suturile de tantal se peritonează cu cusăturile seroase, în principal de-a lungul curburii mai mici și de 1-2 cm de-a lungul celei mai mari, lăsând spațiu pentru mozaicul anestezic cu esofagul (vezi figura 204). Cu un tub gastric în mediastinul posterior pe kladyvayutpischevodno-zheludochnyyanastomoz. În acest caz, se formează în mod necesar o anastomoză de invaginație pentru a preveni esofagita de reflux. Pentru a impune acest seroznomyshechnye cusături otstupya2-2,5sm taie marginile esofagului și stomacului. Al doilea rând este pus pe noduli legați în jurul lumii organelor anastomozice (figura 210).

Nakayama a avut o contribuție majoră la dezvoltarea metodelor pentru tratamentul operativ al cancerului toracic. În 1954, el a dezvoltat o abordare combinată pe partea dreaptă a toracoabdominalei.

Tehnica Nakayama. O secțiune de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal (figura 211) deschide pieptul, traversează arcul costal și incizia se continuă de-a lungul liniei mediane până la ombilic. Împărțiți esofagul, treceți deasupra tumorii. O parte a esofagului cu o tumoare este îndepărtată prin deschiderea diafragmatică în cavitatea abdominală și tăiată din stomac. Stomacul mobilizat este trecut prin deschizătura esofagiană mărită a diafragmei în cavitatea toracică, unde impun o anastomoză gastrointestinală (Figura 212).

Metoda Kirchner - Vadela. M. Avi Lova (1964) utilizat pe scară largă în clinica pentru cancerele din mijlocul și treimea superioară a rezecției esofagului la nivelul esofagului, cu reparații plastice simultane, cu același pelvis, chirurgie toracică.

Tehnica de funcționare este după cum urmează. Drenaj toracotom lateral posterior posterior. Legați-vă și traversați o venă necorespunzătoare. După mobilizare, esofagul este cusut cu o cardie UCL-60 sub domul pleurei, iar secțiunea toracică este excizată. Thorax drain și ureche. Produceți laparotomia mediană superioară (figura 213). Mobilizați stomacul. Un stomac de plastic cu un stomac întreg este folosit în prezența și o lățime suficientă de anastomoze între arterele ganglionare din stânga și dreapta. Artera gastrică stângă este bandajată sub furculiță. În partea stângă a gâtului, esofagul este expus, capătul este îndepărtat din cavitatea toracică. Un canal este realizat în spatele sternului (Fig.214-216), iar partea inferioară a stomacului este injectată în el. Anastomoza este plasată între partea inferioară a stomacului și esofag (fig.217-224). Rănile de pe gât și cavitatea abdominală sunt suturate.

A. Savinykh (1943) a dezvoltat o metodă originală pentru îndepărtarea esofagului toracic fără a deschide cavitatea pleurală cu placa intramediastinală ulterioară a intestinului subțire.

211.Rezarea a treia parte a esofagului prin accesul combinat abdominal-toracic de-a lungul lui Nakayama. Tăiați linia.

212.Resiunea a treia parte a esofagului prin accesul combinat abdominal-toracic de-a lungul lui Nakayama. Vedere completă a operației.

213.Regardarea esofagului cu altoirea stomacului de sân Kirillner-Avilova simultan. Tăi tăiate.

214. Rezecția Keschner-Avilova a esofagului cu grefare simultană a stomacului. Mobilizarea stomacului. "Formarea tunelului.

215. Rezecția Keschner-Avilova a esofagului cu grefa de piept simultan a stomacului. Formarea unui tunel în gât.

216.Regardarea esofagului cu plasmă retrosternală Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Schema de învățământ zagrudinnogo tunel.

217.Regardarea esofagului cu plasmă retrosternală Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Începutul formării anastomozei gastrointestinale cervicale.

218. Rezecția Keschner-Avilova a esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului. Primul rând de cusături musculare seroase.

219. Rezecția Keschner-Avilova a esofagului cu plasmă retrosternală simultană a stomacului. Deschiderea lumenului esofagului.

220. Refacerea esofagului cu plasmă retrosternară Kirschner-Avilova simultană a stomacului. Cusăturile de pe buza din spate a anastomozei.

Operație de tip Lewis

Odată cu înfrângerea segmentului inferior al esofagului toracice sau a tumorii la frontiera a treia a esofagului inferior și mijlociu după trecerea peste tumorii în radicalismul admisibilă rămâne o lungime suficientă a segmentului esofag, care poate impune anastomoza intratoracice cu mișcarea în cavitatea toracică dreaptă a stomacului.

În astfel de cazuri, este posibilă planificarea unei operații de tip Lewis cu îndepărtarea obligatorie a secțiunii cardiace a stomacului cu celuloză și ganglioni limfatici închiși în el, deoarece chiar și cu această localizare a metastazelor canceroase în ganglionii limfatici ai spațiului subfrenic sunt probabile.

Metoda efectuării unuia sau a altui tip de operațiune radicală poate fi găsită în manualele relevante și în monografia noastră. Ne-ar plăcea să ne referim doar la anumite trăsături ale etapelor individuale ale operației după iradieri intensive preoperatorii.

Natura intervențiilor chirurgicale în tratamentul combinat al cancerului esofagian

Operația lui Lewis

Video: Chirurgie chirurgicală a cancerului esofagian

Operația Lewis-Ivor este cea mai frecventă intervenție efectuată pentru cancerul esofagului de mijloc și distal, o rezecție în etape a esofagului și cardiacă cu esofagogastroanastomoză, efectuată prin laparotomie mediană și toracotomie dreaptă. În acest caz, pacientul se află pe spate.

Tehnica de operare a lui Lewis

În primul rând, se realizează stadiul abdominal al operației Lewis.

Video: cancer esofagian

Efectuați un audit al organelor abdominale pentru prezența metastazelor în ficat și ganglioni limfatici celiaci. Apoi, stomacul este complet mobilizat, pornind de la joncțiunea esofago-gastrică. Artera gastrică stângă, artera gastroepiploidă stângă, vasele gastrice scurte încrucișate. Trebuie să fim atenți să nu atingeți dreapta artera gastro-omentală, deoarece va oferi cea mai mare parte aportului de sange la stomac, atunci când se va muta în cavitatea toracică. Artera gastrică dreaptă poate fi traversată dacă este necesar pentru mobilizarea pilorului. Pentru a preveni staza, se poate efectua pilo-plastica sau piloromotomia. Duodenul este mobilizat din țesutul retroperitoneal în conformitate cu Kocher. Apoi, esofagul distal se mobilizează prin deschiderea diafragmei, care trebuie extinsă suficient pentru ca stomacul să treacă.

De obicei, în timpul intervenției chirurgicale Lewis, stomacul este mutat în mediastinul posterior, dar poate fi, de asemenea, avansat la gât înainte de piept. În acest stadiu, o grefă tubulară este tăiată de la o curbură mai mare a stomacului folosind un capsator sau stomacul este lăsat intact. Abdomenul este apoi suturat și pacientul este plasat pe partea dreaptă pentru toracotomie.

Video: Oscar 2013. Nicholson la surprins pe Lawrence

Standardul toracotomiei pe partea dreaptă se realizează prin spațiul intercostal al cincilea sau al șaselea. Plămânul colaps este deplasat anterior. Esofagul, acoperit cu pleura parietală, este ușor de detectat în mediastinul posterior. Ganglionii limfatici localizați în apropierea esofagului sunt îndepărtați ca o singură unitate cu esofagul. Esofagul este mutat în mediastinul posterior, nervii vagului se încrucișă, iar stomacul este scos prin deschiderea diafragmatică. Esofagul este traversat la 10 cm deasupra marginii tumorii. La operarea pacienților cu esofag Barrett, este important ca rezecția să fie efectuată în țesutul neafectat. Anastomoza se efectuează apoi folosind o sutură dublă, cu suturi neabsorbabile. Anastomoza poate fi protejată de reflux și de scurgere prin împachetarea stomacului în jurul acesteia. Odată ce anastomoza este gata, se introduce un tub nasogastric, sunt lăsate două canale de scurgere, iar apoi rana toracotomică este suturată. Consistența anastomozei după intervenția chirurgicală Lewis este verificată prin raze X cu o suspensie de bariu după 5-7 zile, apoi se recomandă o dietă ușoară.

Operație de tip Lewis

Odată cu înfrângerea segmentului inferior al esofagului toracice sau a tumorii la frontiera a treia a esofagului inferior și mijlociu după trecerea peste tumorii în radicalismul admisibilă rămâne o lungime suficientă a segmentului esofag, care poate impune anastomoza intratoracice cu mișcarea în cavitatea toracică dreaptă a stomacului.

În astfel de cazuri, este posibilă planificarea unei operații de tip Lewis cu îndepărtarea obligatorie a secțiunii cardiace a stomacului cu celuloză și ganglioni limfatici închiși în el, deoarece chiar și cu această localizare a metastazelor canceroase în ganglionii limfatici ai spațiului subfrenic sunt probabile.

Metoda efectuării unuia sau a altui tip de operațiune radicală poate fi găsită în manualele relevante și în monografia noastră. Ne-ar plăcea să ne referim doar la anumite trăsături ale etapelor individuale ale operației după iradieri intensive preoperatorii.

Natura intervențiilor chirurgicale în tratamentul combinat al cancerului esofagian

Așa cum se poate observa din tabel, după iradierea preoperatorie intensă s-au efectuat diferite tipuri de operații radicale. În aceeași perioadă, s-au efectuat 20 de operații radicale fără iradiere preoperatorie, cu 9 decese, ceea ce permite să se concluzioneze că nu există o creștere a mortalității postoperatorii în tratamentul combinat.

Acest lucru este confirmat de cele mai recente date ale lui V. L. Ganula: cu 33 operații radicale după iradiere preoperatorie, doar 3 pacienți au murit (9,3%).

Acces rapid pentru cancerul esofagului toracic

Cea mai rațională accesare operativă pentru cancerul esofagului toracic ar trebui considerată drept spațiul lateral lateral al celui de-al 6-lea intercostal. După evacuarea esofagului pe întreaga lungime, este cusută peste și sub tumoare cu ajutorul aparatului UKL-40. Pe pumnul esofagului este mai bine să purtați capace de cauciuc pentru o mai bună asepsie, după care partea detașată este excizată.

Esofagul este izolat (a) și rezecat (b)

Segmentul distal al esofagului după descărcarea din diafragmă este scufundat în cavitatea abdominală, iar diafragma este suturată. Rana peretelui toracic este suturată, lăsând canalul de drenaj peste diafragmă, care este eliberată de-a lungul liniei axilare posterioare prin cel de-al 8-lea spațiu intercostal.

Pacientul se întoarce pe spate și formează esofagostomie din partea proximală a esofagului pe gât. Prin incizia mediană superioară a laparotomiei, se mobilizează partea superioară a stomacului, se excizează țesutul cardiac proximal cu ganglioni limfatici și esofagul este adus în peretele abdominal anterior printr-o incizie separată în hipocondrul stâng sub formă de stomă.

Rana peretelui abdominal anterior este sutată. Avantajele esofagostomiei pentru hrănire sunt indiscutabile, deoarece conținutul stomacului nu se toarnă, stomacul nu se deformează, ceea ce este important dacă este necesar să se utilizeze pentru plasturi pre- sau retrosternale.

Segmentul proximal de esofag extins la nivelul gâtului, distal
pe pielea peretelui abdominal anterior.

La unii pacienți netratați sub vârsta de 60 de ani, esofagul a fost extirpat cu plasmă preumatoidă sau retrosternală simultană a stomacului (V.L. Ganul, 1973).

Calea prin spațiul retrosternal este oarecum mai scurtă și este preferabilă din punct de vedere cosmetic, dar, bineînțeles, locația pre-piept a stomacului, cu toate acestea, ca intestinul, desigur, este mai sigură dacă apar complicații purulente sau tulburări nutriționale ale grefei.

În timpul conducerii gastrice retrosternale, anastomoza cu esofag a fost aplicată după 7-8 zile, iar în stadiul I, stomacul a fost suturat în peretele posterior al esofagului cu suturi sero-musculare și suturat în țesuturile înconjurătoare. În timpul primelor 4 până la 6 zile, saliva din esofag a fost aspirată activ și pacientul a fost hrănit parenteral.


Tratamentul combinat al tumorilor maligne,
I.P. Dedkov, V.A. Chernichenko

Congrese și materiale de conferințe

VI CONFERINȚA ONCOLOGIEI RUSIEI

REZULTATELE OPERAȚIUNILOR AVANSATE LA PACIENȚII CU CANCERUL NURREATORULUI DE ETESTIUM

MI Davydov, Stilidi I.S., V.Yu. Bokhyan, A.A. Stepanov, I.N. Turkin

FSBI "NMIC le oncologie. NN Blokhina, Ministerul Sănătății al Rusiei, Moscova

Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian este compus din două componente: rezecția și reconstrucția. Dificultatea efectuării unei intervenții chirurgicale asupra esofagului, care necesită capacitatea de a funcționa în cavitatea toracică și abdominală, precum și o mortalitate postoperatorie ridicată, a rămas mult timp în umbra problemei adecvării oncologice a operației. După dezvoltarea tehnicilor de efectuare a operațiunilor cu un singur pas și crearea fistulelor esofagiene fiabile, letalitatea postoperatorie a scăzut semnificativ. În clinicile cu experiență în chirurgia esofagiană, acesta este de 3-10% și este în principal determinat de complicații non-chirurgicale.

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical al cancerului de esofag intrathoracic până acum nu pot satisface clinicienii. Majoritatea pacienților cu operație radicală mor în primii doi ani după tratament. Astfel de rate scăzute de supraviețuire, conform multor autori, se datorează, în primul rând, frecvenței ridicate a recurențelor locoregionale ale bolii la nivelul mediastinului superior limfocclelic și a regiunii cervico-supraclaviculare, care cuprinde 50-60%. Recurența locoregională este în esență o reflectare a naturii paliative a tratamentului chirurgical și justifică necesitatea operațiilor cu disecție a ganglionilor limfatici extinse în cavitățile abdominale și toracice. În prezent, în multe dintre clinicile de vârf ale lumii, disecția extinsă a 2 noduri limfatice este standardul în tratamentul chirurgical al cancerului esofagian. Studiat în mod activ disecția cu 3 zone de ganglioni limfatici.

În clinica noastră, principalul tip de chirurgie pentru cancerul esofagian este operația de tip Lewis. Acest tip de operație este recunoscută de noi drept cea mai adecvată intervenție chirurgicală în ceea ce privește volumul de îndepărtare a organelor afectate și a ganglionilor limfatici regionali, deoarece permite vizualizarea întregului esofag toracic, a limfociclelor din cavitatea abdominală și a mediastinului, inclusiv ganglionii limfatici mediastinieni superioare. Prin urmare, prin natura sa este mai mult decât altele (toracola parotomică stângă, transiatală) se poate pretinde a fi radicală. Dacă este necesar, accesul poate fi completat de o incizie a gâtului.

Pentru a caracteriza volumul de disecție a ganglionilor limfatici, am folosit clasificarea propusă de Ide N. și co-autori: operații standard 2-zonal (2S), extins 2-zonal (2F) și 3-zonal (3F). În operațiile 2S, disecția ganglionilor limfatici în mediastinum va fi efectuată la nivelul unei bifurcații a traheei. Rezecția 2F implică, de asemenea, îndepărtarea ganglionilor limfatici ai mediastinului superior, inclusiv paratraheal și de-a lungul nervilor recurenți. În operațiile 3F se efectuează și disecția bilaterală cervico-supraclaviculară. În toate cazurile în cavitatea abdominală este necesar să se efectueze disecția D2 în conformitate cu clasificarea adoptată pentru cancerul de stomac.

În clinica noastră din 1985 până în 2000. 420 de operații de tip Lewis au fost efectuate pentru cancerul esofagian. Majoritatea absolută a operațiilor ca Lewis până în 1995 au fost efectuate, în mod obișnuit, într-un volum standard de limfadenectomie (273 de pacienți). Din 1996, operațiunile cu limfadenectomie extinsă cu două și trei zone (147 pacienți) au intrat în practica clinică a departamentului.

Mai des decât altele, esofagul median toracic a fost afectat, bărbații au predominat asupra femeilor, cel mai mare număr de pacienți au fost în ambele grupuri, intervalul de vârstă a fost de 51 până la 60 de ani și în cele mai multe cazuri a fost observat carcinom cu celule scuamoase. Distribuția pacienților în funcție de volumul disecției ganglionare limfatice în funcție de localizarea tumorii este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1.
Localizarea leziunilor tumorale ale esofagului și volumul de disecție a ganglionilor limfatici.

Figura 1 - Schema de funcționare. Rezecția subtotală și esofagoplastia Lewis

Postat 09:17 de renat depusă sub.

Cuvinte căutare:

Adăugați un comentariu Anulați răspunsul

Jurnalul Științifico-Practic de Medicină, "Vestnik KazNMU".

Publicații științifice, articole, rapoarte, rezumate, dizertații, știri medicale, cercetări în domeniul medicinei fundamentale și aplicate, publicarea revistei "Buletinul KazNMU" și ziarului "Shipager".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (tipărire)

Cancerul esofag

Cel mai adesea se găsește în "centura de cancer esofagian" din Asia - din nordul Iranului prin Asia Centrală până în regiunile centrale din China și Japonia, capturarea Siberiei. Acest lucru se datorează, în mare parte, particularităților nutriției din aceste regiuni.

Neoplasmul malign al esofagului este al șaselea cel mai comun cancer. Se dezvoltă cel mai frecvent din celulele epiteliale ale membranei mucoase (carcinomul), carcinomul cu celule scuamoase este rareori observat, rareori, adenocarcinomul, rareori alte tipuri de neoplasme maligne.

motive

Cauzele cancerului esofagian, precum și alte tumori maligne, nu sunt în prezent pe deplin înțelese. O mare importanță este efectul factorilor iritanți chimici, mecanici sau termici asupra mucoasei esofagului, care duce la apariția inflamației cronice a esofagului - esofagită, cu o schimbare ulterioară a celulelor sale (displazie). Modificările celulare datorate acțiunii factorilor dăunători cresc în contextul creșterii activității mitotice (diviziunea celulară intensă) și duc la degenerarea malignă a țesuturilor esofagului și la apariția cancerului. Cancerul apare mai des în partea superioară a esofagului decât în ​​partea inferioară.

Deoarece cancerul apare, de regulă, pe fundalul esofagitei cronice, știința medicală modernă privește bolile care au un proces inflamator de lungă durată în esofag, ca predispoziție la cancer sau condiții precanceroase. Aceste afecțiuni includ esofagul Barrett (o complicație a herniilor diafragmatice).

Cancerul esofagian poate fi cauzat de mutații ale genei p53, care, la fel ca în pancreas, conduc la o creștere a producției de proteine ​​p53 anormale, care nu își îndeplinește funcția de a proteja țesuturile împotriva transformării maligne. Cauza cancerului esofagian poate fi papilomavirus uman. Acest microorganism, în special, a fost găsit într-un procent mare de cazuri la persoanele cu cancer de esofag în China (pe parcursul cercetărilor efectuate în această țară).

Contribuie la dezvoltarea bolii obiceiurile alimentare, în special, utilizarea de alimente calde și gros, marinate, alcool; deficit de vitamina, în special B2 și A, precum și fier, cupru și zinc; obiceiuri proaste (fumat, alcool, tutun de mestecat). Risc mare asociat cu o combinație de tutun și alcool.

simptome

Etapele inițiale ale cancerului esofagian nu prezintă simptome. Boala se manifestă numai atunci când există o încălcare a procesului de înghițire și de mutare a alimentelor prin esofag. Această încălcare apare atunci când lumenul esofagului se suprapune parțial cu o tumoare care crește în interior. Prezența unei mici tumori poate provoca un spasm al peretelui și, ca rezultat, gagging. Odată cu creșterea ulterioară a neoplasmului și blocarea celei mai mari părți a lumenului esofagului, pacientul își poate pierde capacitatea de alimentație normală, ceea ce duce la epuizarea corpului fără măsuri speciale. Întârzierea alimentării deasupra locului de constricție duce la vărsături esofagiene, regurgitare cu saliva și mucus.

Durerea de intensitate scăzută din spatele sternului care circulă în regiunea interscapulară în timpul trecerii mâncării și / sau salivării sunt simptome tardive și sunt adesea asociate cu esofagită concomitentă sau invazie tumorală în organele adiacente. Cu localizarea cancerului în zona cardiacă (trecerea esofagului în stomac), primul semn poate să nu fie o încălcare a ingerării și progresiei alimentelor, ci o regurgitare constantă a aerului.

Odată cu creșterea tumorii în afara esofagului, aceasta poate stoarce tractul respirator cu insuficiență respiratorie. De asemenea, poate stoarce sau crește în trunchiurile nervoase situate în apropierea peretelui esofagului, ducând la răgușeală, tuse, dezvoltarea sindromului Horner (prolapsul pleoapelor superioare, constricția pupilului, slăbirea reacției elevului la lumină, dilatarea conjunctivului ocular, retragerea globului ocular, încălcarea transpirația pe față și roșeața feței feței).

Boli cu simptome similare

În caz de înghițire (disfagie), dar aceste tulburări tind să progreseze, deși foarte lent. Această condiție este, de asemenea, însoțită de tuse nocturnă, regurgitare (mișcare în direcția opusă) sau aspirație (inhalare) a masei alimentare, uneori mucus crescut atunci când regurgitarea este asociată cu stagnarea esofagului. Apariția periodică a tulburărilor de înghițire în timpul unui atac dureros în spatele sternului este în favoarea spasmului esofagian. Disfagia însoțește de asemenea stadiul incipient al leziunilor esofagiene în sclerodermă, dar în același timp se dezvoltă refluxul (aruncarea) conținutului de stomac în esofag. În plus, semnele suplimentare de sclerodermie pot fi subțierea pielii cu vasele subcutanate translucide, o scădere a amplitudinii mișcărilor respiratorii.

Examinări diagnostice

Odată cu dezvoltarea disfagiei (tulburări de înghițire și promovarea alimentelor), evaluarea severității și localizării acesteia are o importanță diagnostică. Prezența disfagiei dă motive să suspecteze cancerul esofagului. Principalele metode de diagnosticare sunt radiografia și endoscopia cu examinarea morfologică obligatorie a probelor de țesut din zonele modificate ale mucoasei esofagiene.

X-ray al esofagului

Când radiografia esofagului desfășoară în principal cercetarea funcției deglutiție folosind substanțe rentegnokonstrastnyh (sulfat de bariu) consistență variabilă, cu excepția îngustare pronunțată a lumenului esofagului unde este necesar să se utilizeze un agent solubil în apă de contrast.. Aceasta permite să se identifice în cazul în care se observă încălcări: în faringe sau esofagul. În cazul în care cauza disfagie cu încălcarea funcției de esofag, următoarea etapă a studiului trebuie să fie o evaluare a ceea ce fel de produse alimentare este: numai solid sau solid și lichid. Violarea înghițirea alimentelor solide presupune o obstrucție mecanică a esofagului și se poate datora unor manifestări timpurii ale unor boli. Vârsta veche, lipsa arsurilor la stomac, scăderea în greutate - aceștia sunt factorii care ajută la diagnosticarea unei tumori.

Radiografia oferă informații nu numai despre localizarea, amploarea leziunii, ci și despre starea organului în ansamblu. Deoarece substanța de contrast verticală este evacuată rapid din esofag, radiografiile sunt efectuate cu pacientul în picioare și culcat.

Examenul endoscopic

În stadiile incipiente ale bolii, când este asimptomatică, aceasta poate fi detectată numai prin examinare endoscopică. Această procedură de diagnostic este o metodă care permite, pe lângă o examinare vizuală a mucoasei esofagiene, să ia o parte din aceasta pentru examinarea morfologică și histologică. În ultimii ani, ultrasonografia endoscopică a fost utilizată pe scară largă, ceea ce face posibilă evaluarea răspândirii unei tumori în peretele esofagului și a stării țesuturilor adiacente, precum și a ganglionilor limfatici regionali. Utilizarea acestei metode de diagnosticare a crescut semnificativ rata de detecție a formelor timpurii de cancer esofagian, inclusiv cele localizate numai în interiorul mucoasei (cancer in situ).

Alte metode

Metastazele îndepărtate ale cancerului esofagian sunt determinate prin ultrasunete și tomografie computerizată cu raze X. Dacă se suspectează o germinație a unei tumori în structurile vecine, în primul rând într-un arbore bronsic, este necesar să se efectueze un studiu al tractului respirator superior, inclusiv bronhoscopia cu un studiu morfologic al apei de spălare a bronhiilor și a materialului biopsic.

Tratamentul. profilaxie

Principalele metode de tratare a cancerului esofagian sunt chirurgicale și din ce în ce mai utilizate pe scară largă endoscopice.

Tratamente chirurgicale

În tratamentul cancerului esofagian, importanța primară este atașată metodelor chirurgicale, precum și combinațiilor de radioterapie și chirurgie. Secvența combinației, cantitatea de expunere la radiații și combinația acesteia cu chirurgia depinde de stadiul bolii și de localizarea tumorii.

Principalele tipuri de operații chirurgicale:

• Extirparea esofagului - o operație radicală care implică îndepărtarea esofagului afectat, împreună cu ganglionii limfatici regionali și țesutul gras înconjurător. O astfel de operație poate fi efectuată la cel mult 5% dintre pacienți, ca urmare a diagnosticării târzii a cancerului, a pacienților vârstnici și a prezenței bolilor concomitente severe. Este foarte traumatic, iar pacienții mai târziu au nevoie de materiale plastice reconstructive ale esofagului.

• Funcționarea lui Garlock (rezecția treimii inferioare a esofagului, o parte a stomacului cu un omentum mic și formarea anastomozei esofagastrice) se efectuează pentru tumorile din a treia treime a esofagului și în zona de tranziție la stomac (cardia). Rezultatele acestui tip de tratament chirurgical sunt mai bune decât extirparea esofagului.

• Operație Lewis - rezecția subtotală simultană a esofagului și a plasticului stomacului. Se efectuează în caz de cancer al părții median-toracice a esofagului.

Metode de tratament endoscopic

• Rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene. În timpul acestei intervenții, o soluție fiziologică este injectată sub tumoare în stratul submucos pentru a "ridica" zona afectată, care este apoi îndepărtată cu o buclă de polipectomie specială.

• Distrugerea fotodinamică non-termică se realizează folosind un laser al cărui spectru de radiație se află în zona cu cea mai mare sensibilitate a medicamentului fotosensibilizant utilizat. Fotosensibilizatorul este injectat cu 2-3 zile înainte de manipulare, timp în care se acumulează în celulele mucoasei afectate și este activat prin radiație, distrugând celulele tumorale.

• Distrugerea cu laser este efectuată de un ghidaj de lumină introdus prin endoscop. Din cauza imposibilității examinării histologice a țesuturilor, acest tip de tratament este utilizat la pacienții care nu pot fi supuși unui tratament chirurgical radical și pentru prognosticul bolii, a cărui evaluare a adâncimii germinării tumorii nu este decisivă.

• Dilatarea (dilatarea) zonei înguste a esofagului se realizează prin tipuri speciale de buze (instrumente medicale de formă cilindrică pentru introducerea în organele interne tubulare) sau catetere cu balon (catetere cu aer umflat și cilindri în creștere în volum). Aceste manipulări sunt folosite în prezența tumorilor care îngust lumenul esofagului. Un astfel de tratament are un efect pe termen scurt și este adesea folosit ca o primă etapă înainte de a utiliza alte metode de tratament endoscopic.

• Recanalizarea lumenului esofagului se utilizează atunci când lumenul esofagului este complet sau parțial blocat, mai des în cea de-a treia treaptă superioară. În aceste scopuri, puteți efectua un tratament cu laser pentru distrugerea (arserea) tumorii. Procedurile repetate se efectuează de obicei în 1-2 săptămâni (după respingerea masei necrotice), cursul constă în 2-4 sesiuni de iradiere cu laser. De asemenea, o tumoare poate fi distrusă prin acțiunea termică a unei bucle de polipectomie sau prin electrocoagulare efectuată de un electrod mono sau bipolar. Alcoolul etilic de 96 ° este, de asemenea, utilizat pentru a distruge o tumoare. Este injectat cu un ac de injectare prin canalul endoscopului de 2-3 ori cu un interval de 5-7 zile. Rezultate bune funcționale prin utilizarea diferitelor metode de recanalizare (capacitatea de a alimenta gura cu alimente dense și pastă) sunt obținute în medie la 75% dintre pacienți.

• Endoproteticele se efectuează pentru a consolida efectul recanalizării, pentru a restabili modul normal de alimentare prin gură și, de asemenea, pentru a elimina mesajul esofagului și al tractului respirator în prezența fistulei esofagiene-traheale sau esofagon-bronhiale. Protezele plastice tubulare și stenturile metalice autoportante sunt utilizate ca proteze.

Radioterapia

Terapia radiologică pentru cancerul ectopagic se poate face prin cursuri înainte și după intervenția chirurgicală. Înainte de operație, radioterapia se efectuează cu forme nediferențiate și infiltrative de cancer, precum și cu localizarea tumorii în a treia parte a esofagului, adică în regiunea anatomică, unde este dificilă îndepărtarea radicală a țesuturilor tumorale. După intervenția chirurgicală, se efectuează dacă, în timpul intervenției chirurgicale, nu a fost posibilă îndepărtarea radicală a tumorii sau dacă există riscul ca țesuturile înconjurătoare să fie însămânțate cu celule canceroase. În tumorile inoperabile, radioterapia este utilizată ca parte a regimurilor complexe de tratament cu diverse medicamente chimioterapeutice. De exemplu, utilizarea unei combinații de cisplatină și 5-fluorouracil în combinație cu radioterapia la o doză de 50 Gy pe zona tumorii în aproape 20% din cazuri conduce la regresia completă a tumorii.

chimioterapie

Cancerul esofagian este o tumoare sensibilă la chimioterapie. Eficacitatea monoterapiei în tratamentul medicamentelor, cum ar fi pharmaorubicina, vindesina, bleomicina, mitomicina, 5-fluorouracilul, variază între 15 și 20%. Utilizarea regimurilor de terapie combinată cu includerea cisplatinei în compoziția lor face posibilă obținerea unei eficiențe de 40% cu diseminate și până la 70% cu un proces tumoral avansat local.

profilaxie

Principala metodă de prevenire a cancerului esofagian este alocarea grupurilor de risc și examinarea clinică obligatorie a pacienților incluși în acestea. Pentru aceasta, este necesar ca clinicienii să fie oncocratici atunci când observă pacienții cu esofagită cronică, esofag Barret, stricturile esofagului, achalasia cardiei și hernia esofagiană, iar pacienții înșiși nu au neglijat examenele de diagnosticare obișnuite. Diagnosticul precoce al cancerului esofagian, posibilitățile medicinei moderne pot trata în mod eficient această boală.