Lysis tumoră ce este

Tumorile tumorale maligne care cresc rapid trebuie oprite rapid prin chimioterapie. Medicamentele citotoxice pot lupta eficient împotriva diviziunii celulare, în special în cazul cancerului; în același timp, mitoza este inhibată, dar celulele canceroase existente sunt, de asemenea, distruse. Tratamentul cancerului eficient nu poate fi imaginat fără chimioterapie. Dar distrugerea rapidă a cât mai multor celule canceroase implică un risc mare: în acest proces, există o intrare masivă a metaboliților și electroliților în sânge, rezultând o tulburare metabolică care pune viața în pericol.

Tumorile cu creștere rapidă sunt deosebit de periculoase.

Dacă vorbim despre totalitatea tuturor bolilor maligne de tumori, trebuie remarcat diferențe caracteristice. Cancerul de piele neagră (melanomul) crește foarte lent și durează foarte mult timp pentru dezvoltarea metastazelor. Asta este, avantajul unor astfel de boli constă în distribuția lor extrem de lentă. Când metastazele s-au format deja, chimioterapia poate ajuta. De regulă, medicamentele citotoxice acționează cel mai bine pe tipurile de tumori cu creștere rapidă. Aceste cancere sunt în special susceptibile la chimioterapie. În același timp, un risc serios constă în sindromul de liză tumorală, deoarece în cel mai scurt timp posibil, un număr mare de celule tumorale din organism sunt reduse.

În astfel de cazuri, leucemia acută este foarte probabilă, cele mai cunoscute forme fiind leucemia acută limfatică sau mieloidă acută. Ambele sunt susceptibile la citostatice (de exemplu, Mitoxantrone, Fludarabine sau Etoposide). Cheagurile canceroase de tip limfom sunt, de asemenea, caracteristice sindromului de liză. Există multe tipuri diferite de cancer, care se caracterizează prin creșterea rapidă și diviziunea celulară. Limfomul cel mai des asociat cu sindromul de liză tumorală se numește limfom Burkitt. Mai presus de toate, ea este susceptibilă la astfel de medicamente citotoxice ca vincristina, dexametazona. Deseori, chimioterapia pentru anumite tipuri de cancer pulmonar (de exemplu, carcinomul bronșic) cauzează, de asemenea, sindromul de liză tumorală.

Când corpul este plin de metaboliți

O consecință directă a chimioterapiei este distrugerea masivă a celulelor neobișnuite pentru organism. La fel ca celulele normale, celulele canceroase conțin mulți metaboliți și electroliți. Ca rezultat al acțiunii agenților citostatici, aceste particule intră în sistemul circulator în cantități mari. În anumite circumstanțe, este posibilă o tulburare metabolică care pune viața în pericol. O problemă deosebită pentru metabolism este, de exemplu, conținutul ridicat de potasiu în plasma sanguină. Conținutul normal de potasiu din sânge al unui adult este de 3,7-5,7 mmoli pe litru. Hiperkaliemia rezultată duce la contracții convulsive ale mușchilor și, în unele cazuri, la perturbări periculoase ale ritmului cardiac.

În sindromul de liză tumorală, rinichii primesc cea mai mare încărcătură. Ei sunt responsabili pentru eliminarea numeroaselor ioni și metaboliți din organism. O critică deosebită este conținutul ridicat de acid uric din organism. O astfel de imagine apare ca urmare a retragerii în masă a acizilor nucleici din celulele tumorale. O cantitate mare de acid uric nu mai poate fi eliminată efectiv din organism, ci cristalizează în rinichi. Aceasta conduce la așa-numita nefropatie urate, care poate provoca insuficiență renală completă și hemodializă pe tot parcursul vieții.

Importanța prevenirii

Dacă sindromul de liză tumorală apare cel puțin o dată, terapia devine extrem de dificilă. Pentru pacienți, se poate face doar puțin. Cel mai important în acest caz este protecția rinichilor. Atunci când o astfel de terapie este adesea folosit Rasburicase (urate oxidaza), acest medicament contribuie la eliminarea acidului uric din organism. Datorită tratamentului complex al sindromului de liză tumorală, prevenirea are o importanță deosebită. Începe cu utilizarea treptată a chimioterapiei și ajută la evitarea distrugerii rapide a țesutului tumoral. Injecțiile contribuie la o "clătire" mai reușită a rinichilor și accelerează excreția.

Alcalinizarea urinară are o importanță deosebită: anumite medicamente determină ca acidul uric să intre în mediul alcalin. Aceasta formează săruri bine solubile, ceea ce este benefic pentru rinichi. Alopurinolul este eficient în paralel cu chimioterapia. Această substanță inhibă sinteza acidului uric și, împreună cu alte activități, promovează chimioterapia, care în cele din urmă reduce riscul pentru sănătatea pacientului.

Sindromul de liza a tumorii

Ce este sindromul de liză?

Moartea celulară spontană sau indusă de terapie masivă duce la o eliberare rapidă în spațiul extracelular și mai departe în sângele unei multitudini de substanțe intracelulare, ceea ce duce la o serie de tulburări metabolice periculoase, care împreună constituie sindromul de liză tumorală.

Desi sindromul de liză tumorală poate să apară ca urmare a morții continue de celule spontane in tumori cu creștere rapidă, dar cel mai des apare în timpul chimioterapiei citotoxice la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice caracterizate printr-un indice ridicat de proliferare a celulelor și sensibilitatea la chimioterapie. Mai puțin frecvent, sindromul de liză tumorală este diagnosticat la pacienții supuși radiației ionizante, inclusiv în timpul iradierii totale a corpului, ca condiționat înainte de transplantarea țesutului hematopoietic. Există rapoarte privind dezvoltarea sindromului de liză tumorală cu utilizarea anticorpilor monoclonali.

De obicei, sindromul de liză tumorală se manifestă în câteva zile, dar este posibil și în câteva ore de la începerea chimioterapiei.

Deși sindromul de liză tumorală poate să apară într-o mare varietate de tumori, cel mai des apare la tumorile chemosensibile în creștere rapidă și în special la acei pacienți care au leziuni tumorale mari (voluminoase) sau leucocitoză tumorală mare.

Frecvența ridicată a sindromului de liză tumorală observată în tulburări mieloproliferative, leucemie acută și limfom non-Hodgkin agresiv, mai ales în limfomul Burkitt, leucemia limfocitară cronică. Rapoartele Cercetarea sistematică frecventa europeană a sindromului clinic semnificativ liză tumorală atinge 6,1% la limfoamele non-Hodgkin, 3,4% în leucemie mieloidă acută, 5,2% în leucemia limfoblastică acută. Cu o rată totală de mortalitate asociată cu tratamentul, în limita a 0,6%, pentru acei pacienți care au fost diagnosticați cu sindrom de liză tumorală, acesta ajunge la 17,5%.

Patogeneza și manifestările clinice:

Manifestările clinice ale sindromului de liză tumorală variază de la modificări asimptomatice de laborator la complicații severe care pun în pericol viața și o imagine clinică vii.

Baza sindromului de liză tumorală constă în patru tulburări metabolice majore: hiperuricemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia și hipocalcemia.

Hiperuricemia și complicațiile asociate sunt cele mai frecvente și importante manifestări ale sindromului de liză tumorală. Cu moartea masivă a celulelor, se produce eliberarea rapidă și catabolismul acizilor nucleici intracelulari, conținutul cărora în celulele tumorale care se divizează rapid este ridicat. În primul rând, acizii nucleici sunt metabolizați la hipoxantină, apoi la xantină și, în sfârșit, cu ajutorul enzimei xantin oxidaza în acid uric. Nivelul acidului uric în sânge crește semnificativ, iar în formă ionizată, el se excretă în rinichi în cantități semnificative. Distale tubii renali, în care pH-ul urinei scade, solubilitatea acidului uric scade și se precipită sub formă de cristale, ceea ce conduce la obstrucția tubilor, reducerea filtrării renale și dezvoltare nefropatia obstructivă, care ajunge adesea la nivelul de insuficiență renală acută.

Riscul de a dezvolta insuficiență renală acută în acest caz crește odată cu deshidratarea pacientului, cu comprimarea tumorală a tractului urinar, precum și cu utilizarea unor medicamente potențial nefrotoxice, cum ar fi antibioticele aminoglicozidice.

Hiperkaliemia este o manifestare care pune în pericol viața sindromul de liză tumorală. Aceasta apare din cauza incapacității rinichilor de a face față eliminării potasiului intracelular care intră masiv în fluxul sanguin din celulele tumorale care se degradează. Manifestările clinice frecvente ale hiperkaliemiei includ greață, vărsături, anorexie și diaree. Mai multe complicații specifice se manifestă prin tulburări neuromusculare și cardiace. Manifestările neuromusculare sunt slăbiciune musculară, convulsii, parestezii și pareze. Tulburările de conducere cardiacă sunt cele mai periculoase - cardiacă brady, tahicardie ventriculară sau fibrilație, asistolie, moartea subită este posibilă.

Hiperfosfatemia apare, de asemenea, ca rezultat al eliberării de fosfați intracelulați din celulele tumorale degradante, care conțin mult mai mulți fosfați decât celulele normale. La început, rinichii sunt capabili să răspundă la o concentrație crescută de fosfați prin creșterea excreției lor și scăderea reabsorbției. Cu toate acestea, mecanismul de transport tubular este rapid epuizat și devine incapabil să mențină nivelurile normale de fosfat seric. În plus, afecțiunile renale care apar de multe ori din cauza cristalizării acidului uric agravează în continuare acest proces patologic.

La rândul lor, resturile de fosfat ionizat, care reacționează cu calciul ionizat, formează săruri insolubile, care sunt depozitate sub formă de cristale în țesuturi, incluzând tubulii renale, crescând obstrucția lor și insuficiența renală agravantă. Aceasta consumă o cantitate mare de calciu ionizat, ceea ce duce la o scădere rapidă a concentrației sale în ser. Hipocalcemia este o tulburare de electroliză periculoasă, o încălcare manifestată clinic a conducerii neuromusculare până la convulsiile tonice, laringospasmul, afectarea conștiinței, până la delirium, adesea aritmia.

Dezvoltarea criteriilor cantitative de laborator și clinice pentru SLO (criteriile Cairo-Bishop).

Criterii de laborator:
1) acid uric seric ≥8,0 mg / dl (476 μmol / l) sau o creștere de peste 25% din nivelul inițial înainte de începerea tratamentului;
2) potasiu seric ≥6,0 mmol / l sau o creștere de peste 25% din nivelul inițial;
3) fosfor v2,1 mmol / l (copii); ≥1,45 mmol / l (adulți) sau o creștere cu mai mult de 25% din nivelul inițial înainte de începerea tratamentului;
4) calciul seric ajustat ≤ 1,75 mmol / l sau o scădere cu mai mult de 25% din nivelul inițial înainte de începerea tratamentului.

Sindromul de liză tumorală este diagnosticat când sunt identificate două sau mai multe criterii enumerate în decurs de 3 zile înainte sau în termen de 7 zile de la începerea tratamentului, cu condiția ca pacientul să primească sau să primească medicamente adecvate de hidratare și hiporemie.

Criterii clinice:
1) insuficiență renală (creatinină serică ≥1,5 limită normală superioară;
2) aritmie / moarte subită;
3) convulsii convulsive.

Sindromul de liză tumorală clinică este definit ca prezența unui sindrom de liză tumorală de laborator și a unuia sau mai multor criterii clinice enumerate.

Prevenirea și tratamentul:

În tratamentul sindromului de liză tumorală, două componente sunt prezente în mod egal: prevenirea și tratamentul de urgență a complicațiilor care s-au dezvoltat. Capacitatea eficientă de a preveni dezvoltarea sindromului de liză tumorală depinde în primul rând de determinarea corectă a gradului de risc. In grupul de risc ridicat include pacienți cu tumori caracterizate prin indicele proliferativ mare, o masă tumorală mare, inclusiv leucocitoza tumorală mare mai 50h109 / l, limfadenopatie masiva, splenomegalie, o leziune totală a măduvei osoase, precum și la pacienții cu insuficiență renală existentă, niveluri ridicate de lactat dehidrogenază, fosfații și acidul uric înainte de tratament, tumora din rinichi sau care primesc medicamente potențial nefrotoxice înainte de tratament.

Chimioterapia la pacienții cu risc crescut trebuie amânată până la luarea măsurilor preventive necesare. Din păcate, nu toți pacienții pot întârzia chimioterapia din cauza agresivității bolii lor. În primul rând, este necesar să se stabilească un bun acces venoasă, furnizând volumul necesar de perfuzii. În departamentul unde sunt tratați acești pacienți, este necesar să se aibă posibilitatea de a monitoriza permanent cardiomonitorizarea. În plus, hemodializa ar trebui să fie disponibilă.

Cursul inițial al chimioterapiei la pacienții cu risc crescut de dezvoltare a sindromului de liză tumorală poate fi de intensitate redusă. Liza rapidă a celulelor tumorale permite rinichilor să elimine mai eficient metaboliții înainte de a se acumula și de a cauza leziuni. Această strategie este adecvată pentru stadiile comune ale limfoamelor agresive de celule B non-Hodgkin și limfomului Burkitt. Aceasta implică utilizarea de doze mici de ciclofosfamidă, vincristină și prednison timp de o săptămână înainte de începerea chimioterapiei intensive. Unele protocoale pentru tratamentul leucemiei limfoblastice acute la copii includ o săptămână de monoterapie cu prednison înainte de începerea chimioterapiei. Hiperleucocitoza este adesea observată în hemoblastoza mieloidă. O scădere rapidă a nivelului leucocitelor înainte de a începe un ciclu de chimioterapie poate fi realizată fie cu leucofereză, care, cu toate acestea, necesită echipamentul necesar și este rareori efectuată, sau cu hidroxiuree, care este administrată la o doză de 4-8 g pe zi pentru primele 36 de ore să fie reduse la 2-3 g pe zi până când leucocitoza este redusă la mai puțin de 50x109 / l.

Primul și cel mai important factor în prevenirea sindromului tumoral la pacienții cu risc crescut este hidratarea activă - cel puțin 2 l / m2 pe zi. Hidrația activă vă permite să măriți diureza și, astfel, să creșteți excreția acidului uric și a fosfatului. Hidratarea trebuie să înceapă între 24 și 48 de ore înainte de chimioterapie și să continue pentru încă 48-72 de ore după terminarea acesteia. În timpul chimioterapiei, furosemidul trebuie evitat pentru a crește diureza, deoarece furosemidul reduce excreția acidului uric. Manitolul este utilizat în acest scop într-o doză de 200 până la 500 mg / kg greutate corporală.

Pentru prevenirea sindromului de liză tumorală, este necesară prescrierea medicamentelor hipericemice alopurinol sau rasburicază. Allopurinolul inhibă enzima xantin oxidaza, împiedicând astfel formarea acidului uric din xantină. Cu toate acestea, alopurinolul nu reduce cantitatea de acid uric care este deja formată. Prin urmare, alopurinolul trebuie prescris cu 2-3 zile înainte de începerea chimioterapiei. Allopurinolul este administrat în doză de 300 mg / m2 pe zi.

Trebuie reamintit faptul că participă la metabolismul alopurinol citocromului P450, cu toate acestea, în timp ce întâlnirea cu alopurinol reduce rata de degradare 6-mercaptopurina, 6-oguanina, azatioprina, metotrexat și alte medicamente care utilizează aceeași cale metabolică. De aceea, doza de allopurinol trebuie redusă cu 50% la pacienții care primesc aceste medicamente citotoxice. Anterior, au existat recomandări pentru utilizarea soluțiilor de bicarbonat de sodiu pentru a alcalina urina. Se presupune că, într-un mediu alcalin, solubilitatea acidului uric crește, iar posibilitatea de cristalizare a acestuia în tuburile renale scade. Cu toate acestea, aplicarea allopurinol în urină crește și concentrația hipoxantina Xan Ting, dar solubilitatea lor scade brusc într-un mediu alcalin la un pH mai mare de 6,5 și se produce cristalizarea acestora, care determină, de asemenea, o obstrucționare a tubii renali.

Mai mult, intensitatea de cristalizare a creșterilor de fosfat de calciu în mediu alcalin, care este, de asemenea, unul dintre mecanismele patogenice de leziuni renale în sindromul de liză tumorală. Din aceste motive, în prezent nu se recomandă utilizarea bicarbonatului de sodiu pentru alcalinizarea urinei simultan cu alopurinol. O excepție este chimioterapia folosind doze mari de metotrexat, atunci când este necesară urină reacție alcalină pentru a reduce nefrotoxicitatea regimuri mari de chimioterapie. În acest caz, se aplică o hidratare îmbunătățită de peste 3 l / m2 pe zi.

O altă gipourikemicheskim preparare alternativă utilizată în mod activ pentru prevenirea sindromului de liză tumorală este enzima rasburikaza uraților oxidaza recombinant care transformă acidul uric la alantoină, de 5-10 ori mai solubil în urină decât acidul uric. După cum arată studiile clinice, rasburrikaza vă permite să reduceți rapid și eficient nivelul acidului uric la pacienții cu risc crescut de sindrom de liză tumorală, dar medicamentul nu este în prezent înregistrat pentru utilizare în Federația Rusă.

hiperkaliemia:

Hiperkaliemia este cea mai periculoasă componentă a sindromului de liză tumorală, deoarece poate duce la moarte subită datorată dezvoltării aritmiei cardiace. În timpul perioadei de chimioterapie, când riscul de a dezvolta sindromul de liză tumorală este cel mai mare, pacienții trebuie să-și limiteze aportul de alimente bogate în potasiu (suc de fructe, fructe, ciocolată, cafea și cartofi). De asemenea, este necesară anularea consumului de diuretice care economisesc potasiul. Potasiul este măsurat zilnic. Hiperkaliemia necesită acțiuni decisive și urgente. Tratament medicamentos conservator permite să oprească hiperpotasemie ușoară (nivelul de potasiu din cel puțin 6 mmol / l), uneori moderat (potasiu 6 până la 7 mmol / l), și în hiperpotasemie severă (potasiu mai mare de 7 mmol / l) poate câștiga timpul necesar pentru organizarea hemodializei, care este cel mai eficient mod de a scuti hiperkaliemia.

Principalele măsuri de tratament de urgență includ următoarele.
• Introducerea soluției de gluconat de calciu 10% 10 ml intravenos timp de 2 minute. Medicamentul îmbunătățește performanța electrocardiogramei (dacă există schimbări caracteristice), dar nu afectează concentrația de potasiu în ser. Cu modificări persistente ale electrocardiogramei, introducerea a 10 ml de soluție la fiecare 10 minute se repetă până când electrocardiograma este normalizată. Trebuie reamintit faptul că introducerea rapidă a gluconatului de calciu este periculoasă la pacienții care primesc glicozide cardiace. În acest caz, gluconatul de calciu se injectează lent, timp de cel puțin 20 de minute, în 100-200 ml de soluție de dextroză 5%. De asemenea, este necesară întreruperea administrării blocantelor beta-adrenergice, deoarece acestea contribuie la depunerea intracelulară de potasiu.
• Introducerea unei soluții de dextroză de 40% 60 ml cu insulină cu acțiune scurtă de 10 UI intravenos lent timp de 5 minute. O scădere a nivelului de potasiu se observă deja la 15 minute după injectare, cu o durată de acțiune de până la 60 de minute. Gradul de reducere a potasiului de la 0,6 la 1,0 mmol / l. Dacă un pacient are un nivel de glucoză în ser mai mare de 15 mmol / l înainte de a începe să administreze soluții, atunci insulina poate fi administrată fără dextroză. În orice caz, monitorizarea glicemiei este necesară la intervale de 30 de minute timp de 6 ore.
• Administrarea inhalării salbutamolului (doza standard de inhalare 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, adică 10 mg salbutamol. Un astfel de tratament permite reducerea cantității de potasiu cu 0,5-1,0 mmol / l în 15-30 minute, cu o durată de acțiune de cel puțin 2 ore. La pacienții fără boli ale sistemului cardiovascular, este posibilă administrarea în doză unică de 20 ml de salbutamol. Reducerea dozei este necesară la pacienții cu boală cardiacă coronariană. Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că până la 40% dintre pacienți nu răspund la administrarea de salbutamol scădere în potasiu, așa că salbu-Tamol nu trebuie utilizat în monoterapie. Amestecul de insulină glucoză și salbutamolul acționează sinergie și potențează efectul reciproc. Acesta a fost folosit pe scară largă de soluție de bicarbonat de sodiu în tratamentul hiperkaliemiei.

Cu toate acestea, în prezent, sa demonstrat în mod fiabil că bicarbonatul de sodiu nu contribuie la scăderea nivelului de potasiu al serului, dar poate provoca cristalizarea fosfatului de calciu menționat mai sus în tubulii renale. Prin urmare, introducerea sa nu este recomandată în prezent. În cazul ineficienței acestor măsuri, există indicii absolute pentru hemodializă. Corectarea hiperfosfatemiei se realizează în interiorul lianti fosfat preparate pentru programare, de exemplu, hidroxid de magneziu algeldrat + - 15 ml de 4-6 ori pe zi.

Hipocalcemia ușoară până la moderată asimptomatică nu necesită tratament. In cazul simptomelor clinice de hipocalcemie (convulsii, spasm laringian, alterarea stării de conștiență, aritmie) intravenos calciu soluție de gluconat de 10 ml de 10-20% timp de 5 minute. În general, trebuie să fie limitată cât mai scăzut posibil doza de calciu, deoarece creșterea concentrației calciului în urină, pe fondul hiperfosfatemie provoacă formarea depunerilor de fosfat de calciu în tubii renali.

Se stabilește în mod fiabil că pacienții cu insuficiență renală acută, uremie semnificativă și tulburări electrolitice severe ar trebui să înceapă hemodializa cât mai curând posibil. Insuficiența de a începe imediat hemodializa pentru insuficiența renală acută poate transforma o situație clinică potențial reversibilă în ireversibilă.

Sindromul lizării tumorii: simptome, tratament

Sindromul de liză a tumorii se dezvoltă după un timp după începerea chimioterapiei și se manifestă prin modificări metabolice și disfuncție renală care rezultă din distrugerea rapidă a celulelor tumorale.

Dezvoltarea acestui sindrom este cel mai probabil în prezența unei tumori mari cu o sensibilitate ridicată la medicamente chimioterapeutice (de exemplu, în limfom, leucemie cu un conținut ridicat de celule blastice, tumori celulare germinative).

Sindromul de liză tumorală: cauze

  • Metastaze osoase: efect citokinic local.
  • Mielom: factori de activare a secreției de osteoclaste.
  • Secreția peptidei asemănătoare hormonului paratiroidian (cancer pulmonar cu celule mici).

Sindromul de liza a tumorii: semne și simptome

  • Hiperuricemia, nefropatia uretară și insuficiența renală oligurică.
  • Hiperkaliemia (în special cu progresia insuficienței renale).
  • Hiperfosfatemia.
  • Hipocalcemia și hipomagneziemia (ca rezultat al concentrațiilor crescute de fosfat).
  • Aritmii (pe fondul hiperkaliemiei, hipocalcemiei și hipomagnezemiei).
  • Slăbiciune, mișcări musculare, tetanie (hipocalcemie).
  • Acidoza metabolică severă (insuficiență renală).

Greață, vărsături, somnolență, stupefacție, nicturie, poliurie, durere în oase și abdomen, constipație.

Sindromul lizării tumorii: prevenirea

  • Alopurinolul este prescris într-o doză de 300 mg o dată (sau două) ori pe zi cu două zile înainte de începerea chimioterapiei. În unele departamente, pacienții cu risc crescut primesc rasburicază.
  • Înainte de începerea chimioterapiei, tratamentul cu perfuzie se efectuează în modul de suprahidratare. Alcalinizarea urinei contribuie la accelerarea excreției uraturilor.
  • Leucofereza este indicată cu un conținut ridicat de celule energetice în sângele periferic.
  • Continuați tratamentul prin perfuzie în timpul chimioterapiei, prescrieți furosemidul pentru a menține diureza adecvată.

Hipercalcemia în procesele maligne

Sunt necesare intervenții urgente cu creșterea concentrațiilor de calciu.

Fiți atenți! Concentrația reală de calciu poate fi calculată prin formula definită de concentrația finală de calciu + [(40 - albumină) x 0,02].

Tratamentul sindromului de liză tumorală

  • Hidratare: absorbția de lichid într-un volum de 3-4 l / zi timp de 4-5 zile.
  • Furosemidul pentru a menține diureza și excreția suplimentară de calciu.
  • Determinarea repetată a calciului și a albuminei dimineața după o terapie cu perfuzie peste noapte.
  • Dacă simptomele de hipercalcemie persistă și / sau concentrația de calciu rămâne peste 3 mmol / l, acidul pamidronic trebuie injectat intravenos.
  • Începeți tratamentul de urgență al hiperkaliemiei.
  • Eliminați utilizarea obstrucției bilaterale cu ultrasunete a ureterelor.
  • În hiperuricemie, urina este alcalinizată până când conținutul de uree ajunge la normal.
  • Preparatele de calciu nu sunt prescrise pacienților, cu excepția acelor pacienți care au o excitabilitate neuromusculară crescută.
  • În primele zile de tratament, nivelurile sanguine de uree, electroliți, fosfați, calciu și urați sunt monitorizați cel puțin de două ori pe zi.
  • Luați în considerare strict balanța de apă, dacă este necesar, cateteris canulat.

Indicatii pentru hemodializa:

  • creșterea concentrației de ioni de potasiu, creatinină sau fosfați, în ciuda tratamentului;
  • acidoza metabolică;
  • consumul excesiv de fluide sau oliguria, în ciuda numirii diureticelor.

Sindromul de liza a tumorii

autor: oncologul Kocharyan Elena

În mod simplu, sindromul de liză tumorală este, în esență, defalcarea celulelor canceroase, o defalcare foarte rapidă. Liza tumorii este un răspuns al focusului oncologic la utilizarea eficientă a chimioterapiei.

La prima vedere, pentru persoana nepregătit poate părea că acest lucru este un rezultat excelent, dar din punct de vedere medical, dezintegrarea rapidă a tumorii, sau cu alte cuvinte liza celulelor canceroase este de raspuns extrem de dăunător organismului uman. Care este pericolul de sindrom de liză tumorală? Dezintegrarea focarului de cancer este periculoasă cu triada sindroamelor. În sine, conceptul de sindrom colectiv. Combină mai multe simptome, cu un singur mecanism de apariție.

simptome

Din punct de vedere clinic, acest fenomen apare ca:

- Hyperkalemia - o eliberare ascuțită de doze mari de potasiu în sânge, datorită defalcării rapide a țesutului. Cu un exces pronunțat de potasiu în sânge are loc stop cardiac.

- Hipofosfatemia - o creștere accentuată a compușilor de fosfor din sânge

- Hiperuricemia nu este o creștere naturală a nivelului de acid uric al organismului uman.

Aceste procese acute care amenință viața pacientului rezultă din prăbușirea ascuțită a unor zone mari de tumori de cancer. Cea mai comună triadă a sindromului de liză este limfomul Burkitt cu diseminare retroperitoneală și abdominală (adică răspândirea celulelor afectate de la o zonă a corpului la alta, de la primar la secundar prin sistemul limfatic). Acest lucru poate fi observat în stadiul 4 al cancerului intestinal.

Debutul sindromului de liză tumorală înainte de procedura de chimioterapie este puțin probabil. Practic, această reacție are manifestările primelor 24 de ore de la începerea procedurilor chemoterapeutice.

diagnosticare

Înainte de începerea procedurii, indicele de sânge și urină sunt examinate fără întârziere. Se determină cantitatea de compuși de potasiu, sodiu, fosfor și calciu, se studiază mărimea creatininei și a acidului uric în urină, precum și diureza și aciditatea. Înainte de începerea procedurii de tratament, se măsoară tensiunea arterială, se examinează istoricul bolilor cardiovasculare ale pacientului, dacă este cazul. În plus, sunt evaluați parametrii senzorici ai pacientului. Este important să reintroduceți toate semnele vitale până la începerea chimioterapiei. Aceste analize și manipulări se repetă la fiecare 4 ore de la începerea procedurii. În cazul în care nu se înregistrează modificări identificate în timp în starea pacientului supus procedurii sau când sindromul de liză tumorală progresează rapid, pacientul devine fatal.

Mecanismul de dezvoltare a sindromului de liză tumorală

Sub influența chimioterapiei, membranele celulare ale tumorilor canceroase se dezintegrează, ca urmare a faptului că cantități mari de electroliți și produse metabolice găsite în aceste celule intră în microvasculatură. Clearance-ul plasmatic al acestor substanțe este mult mai mic comparativ cu rata de eliberare a acestora din celulele distruse. Ca rezultat al unui astfel de dezechilibru al proceselor din organism, începe reacția celor mai severe tulburări metabolice.

Primele manifestări clinice ale sindromului de liză tumorală

- Aspectul somnolenței și convulsiilor tonice în timpul procedurii de chimioterapie, manifestări convulsive sunt de scurtă durată

- Aritmii "caracter subclinic"

- Insuficiență renală și respiratorie acută
Simptomele de mai sus sunt primele semnale ale debutului unui proces acut.

- Cea mai severă manifestare a sindromului de liză tumorală este stoparea cardiacă datorată hiperkaliemiei sau aritmiei fatale.

Sindromul de liza tumorală este un proces mortal care este mult mai ușor de prevenit decât de vindecare.

Sindromul de dezintegrare (liza) a tumorii

sindromul degradare (liză), tumori (CPO) - un proces patologic complex, care se dezvoltă ca rezultat al tratamentului spontane sau induse antitumorală distrugerea unui număr mare de proliferează rapid celulele tumorale pentru a produce conținut intracelular în circulația sistemică și manifestând lithemia hiper, hiper-potasiu, hiper-fosfatemiey, hipocalcemia și acidoza lactatului [în diverse combinații]. Tulburările homeostaziei electrolitice și dezvoltarea rapidă a insuficienței renale acute (ARF) conduc adesea la moartea pacienților după un tratament anti-tumoral aparent de succes. Mortalitatea asociată cu CPO variază de la 15 la 70%.

Deși FRO poate să apară datorită morții unei părți a celulelor în tumorile proliferative intense, aceasta este de cele mai multe ori o complicație a terapiei citotoxice și, prin urmare, are un caracter iatrogenic. Principalele tipuri de tratament pentru cancer, dezvoltare de asteptare CPO includ chimioterapie (inclusiv corticosteroizi in monoterapie [chimioterapice mai frecvente care cauzează SRO sunt fludarabina, mitoxantrona, 6-mercaptopurina, metotrexat]), radiații ionizante (adică, radiație terapia), embolizarea vasculară, ablația radiofrecventa, utilizarea anticorpilor monoclonali și interferonului, chimioterapia cu doze mari la transplantul de celule stem din sângele periferic.

SRO poate complica cursul aproape tuturor neoplasmelor maligne. Cel mai adesea, evoluția acestui sindrom este observată la pacienții care suferă de tumori limfoproliferative și hemoblastoză, caracterizate printr-o rată de creștere ridicată, o fracție mare de celule divizate activ și sensibilitate la terapia citostatică.

Factorii de risc pentru dezvoltarea complicatiilor pacientului in pericol viata include: sensibilitatea ridicată așteptată a tumorii la tratamentul inițial, în prezența unei leziuni tumorale masive (inclusiv metastaze dimensiuni mari), prezența conglomeratelor a ganglionilor limfatici, leucocitoza (inclusiv hiperleucocitozei cu unele exemple de realizare, leucemie acută), hepato-splenomegalie, lactat dehidrogenază (LDH) și acid uric seric, afectarea funcției renale (incluzând insuficiența renală cronică anterioară și ARF, p zvivshayasya după administrarea de medicamente nefrotoxice [inclusiv citostaticele]), un răspuns slab la corpul de hidratare profilactic al pacientului și încercările diureza forțând (a se vedea., etc.).

SRO poate apărea spontan înainte de debut, simultan cu terapia sau în decurs de 5 zile după aceea (de regulă, simptomele SRO apar câteva ore mai târziu sau câteva zile după începerea tratamentului citotoxic intens). Celulele tumorale proliferative activ au un conținut ridicat de nucleotide și fosfat. Moartea celulelor conduce la eliberarea de potasiu, fosfor, acid uric și alți metaboliți purini care infectează spațiile intercelulare. livrare bruscă a unor cantități mari de resturi de celule pot depăși capacitatea organismului de a le elibera, ceea ce duce la o tulburare acută de electrolit și echilibrului acido-bazic, scăderea clearance-ului renal, dezvoltarea rezistente la hiperkaliemia (trebuie reamintit faptul că o creștere a nivelului potasiului seric peste 6,0 mmol / l duce la stop cardiac diastolic), hiperuricemie, hiperfosfatemie cu hipocalcemie secundară ca urmare a precipitării tisulare a fosfatului de calciu okaltsiemiya poate complica cursul hiperpotasemie și exacerba aritmie cardiacă și hipotensiune arterială).

În general, manifestările CPO variază considerabil - de la anomalii asimptomatice de la indicatorii de laborator la simptomele clinice ale dezechilibrului electrolitic. Cele mai caracteristice simptome ale [SRO] includ:

[1] din partea sistemului nervos: imaginea clinică se datorează în principal hipocalcemiei - amorțeală, senzație de furnicături (parestezii), crampe musculare și șchiopătări (pot apărea simptome pozitive ale Chvostek și Trusso); simptome neurologice pot progresa la convulsii tetanie și epileptiforme care rezultă din reducerea pragului excitabilității, care stă la baza „tetanie cerebral“ (tetania cerebral este rezultatul unei tetanie generalizate fără pierderea conștienței, limbaj mușcare, incontinenta urinara sau postictal (postictale) dezorientare în timp și spațiu); cu hipocalcemie, se pot dezvolta, de asemenea, simptome psihotice de iritabilitate, paranoia, depresie, halucinații, delir (și alte manifestări ale psihozei), precum și sindromul leziunilor organice ale creierului; posibilele edeme ale capului nervului optic (regresiv după normalizarea nivelurilor de calciu), uneori se observă nevrită retrobulbară cu pierderea unilaterală a vederii; hiperfosfatemia contribuie, de asemenea, la dezvoltarea crampelor musculare și tetaniei; cu hiperuricemie și uremie, poate să apară o tulburare a conștienței până la comă;

[2] cu sistemul circulator: bradicardie, disfuncție de nod sinusal, tulburari de conducere și ritm cardiac până stop cardiac în faza diastolice (dacă hiperkalemie), modificări ECG (expansiune QRS complexe, prelungirea intervalului QT, unda ridicată T ); [3] din partea sistemului urinar: insuficiență renală acută (cu hiperuricemie și hiperfosfatemie), acidoză metabolică (acidoză lactică); [4] din tractul gastro-intestinal: greață, vărsături, diaree, spasme musculare netede, obstrucție intestinală.

Publicat în 2004 de către M.S. Cairo și M. Bishop au modificat clasificarea orientărilor de laborator formulate pentru SRO: [1] o creștere a nivelului acidului uric la 476 μmol / L și peste; [2] hiperkaliemie 6 mmol / l și mai sus; [3] hiperfosfatemie de 2,1 mmol / l și mai mare la copii și 1,45 mmol / l și mai mare la adulți; [4] hipocalcemia de 1,75 mmol / l și mai mică de [. ] sau o schimbare a fiecăruia dintre indicatori cu 25% din valorile normale (cu toate acestea, această clasificare nu împarte pacienții cu risc de la pacienții cu imaginea clinică și de laborator deja dezvoltată a SRO, care poate fi motivul efectelor terapeutice precoce). Apariția semnelor minime de laborator (inclusiv indicatorii individuali) ar trebui să fie un semnal pentru măsurile terapeutice active.

În ciuda faptului că SRO pronunțată este asociată cu o mortalitate ridicată, prevenirea în timp util a acestei complicații teribile oferă un rezultat favorabil. Când intenționați să efectuați terapie citostatică la un pacient cu risc crescut de a dezvolta SRO, medicul trebuie să fie ghidat de regula că este mai ușor să preveniți apariția acestei complicații decât să o corectați, adesea - din motive urgente.

Baza SRO prevenirea este preventiv (timp de 24 - 48 de ore înaintea tratamentului antitumoral) solid (în literatura engleză - „agresiv“) hidratarea soluțiilor cristaloide izotone într-un volum de cel puțin 3 l / m 2 per droguri zi și denumire gipourikemicheskih (allopurinol la 100 - 300 mg / zi). Punctul de referință al hidratării suficiente este diuraza nu mai mică de 100 ml / h; în absența unei diureze orare adecvate pe oră, se recomandă utilizarea diureticelor osmotice și buclei la o doză de 0,3-1,0 mg / kg. Sarcina volumică adecvată și diureza forțată pot crește rata de filtrare glomerulară și pot crește excreția de acid uric, fosfat, potasiu, reduce riscul formării de cristale de acid uric și precipită sărurile de fosfor-calciu în tubulii renale.

Mai multe despre SRO din următoarele surse:

articol "Sindromul hipercalcemiei și colapsului tumorii" A.I. Semenova, Institutul de Cercetare Oncologică al GUN. prof. NN Petrova Roszdrav, Sankt Petersburg (Jurnalul de practică oncologică, nr. 2, 2006) [citeste];

articolul "Sindromul de liza a tumorii: patogeneza, clinica, prevenirea, tratamentul" E.G. Gromova, L.S. Kuznetsova; RCRC le. NN Blokhina RAMS, Moscova (Oncohematology Journal, nr. 3, 2007) [citeste]

Sindromul de liza a tumorii

Sindromul de liză a tumorii este o urgență metabolică care pune viața în pericol, adesea asociată cu anumite tipuri de tumori (tumori). Concentrațiile electrolitului intracelular din interiorul celulei sunt diferite de electroliții extracelulare sau cei din exteriorul celulei și din sânge. În sindromul de liză tumorală, ruptura celulelor tumorale, eliberându-le conținutul în sânge. Rezultatul este o schimbare periculoasă a echilibrului normal al electroliților serici - nivelul de potasiu, fosfat și acidul uric este crescut, iar nivelul calciului scade. Schimbările se produc atât de repede și pot fi destul de dramatice. Pe notă. Dacă după ce ați citit articolul aveți încă întrebări, vă sfătuim să vizitați site-ul verbatim.kom, cu siguranță vă vor ajuta acolo.

motive

Mulți factori contribuie la dezvoltarea sindromului. Majoritatea studiilor efectuate până în prezent se referă la cazurile de limfom non-Hodgkin, dintre care 40% prezintă date de laborator privind sindromul de liză tumorală. (Aproximativ 6% prezintă dovezi clinice ale sindromului.) Tumorile care prezintă cel mai mare risc de apariție a sindromului sunt mari și greoaie, de obicei mai mari de 8-10 cm și constau în celule care se divizează rapid. În plus, tumorile care răspund bine la tratament sunt asociate cu sindromul, deoarece tratamentul determină ruperea unui număr mare de celule.

Cel mai adesea, sindromul este asociat cu tumori hematologice, cum ar fi limfomul non-Hodgkin, în special limfomul Burkitt și leucemia acută. Deși acest lucru este mai puțin probabil datorită ratelor scăzute ale diviziunii celulare, sindromul poate apărea și în cazul tumorilor solide. Orientările privind terapia medicală asociază următoarele tipuri de cancer cu sindrom de liză tumorală:

  • Limfom non-Hodgkin;
  • Leucemie limfocitară acută;
  • Leucemie mieloidă acută;
  • Leucemie limfocitară cronică;
  • Leucemie mielocitară cronică;
  • Cancerul testicular;
  • meduloblastom;
  • Carcinom cu celule Merkel;
  • neuroblastom;
  • Carcinom cu celule mici de plămâni.

De obicei, sindromul se dezvoltă după introducerea regimurilor combinate de chimioterapie, dar poate apărea și în mod spontan sau ca urmare a terapiei cu radiații sau cu corticosteroizi. Acidul lactic dehidrogenază este o enzimă găsită în celulele țesuturilor corpului. Ridicarea este considerată un marker al bolii, care se corelează cu riscul de sindrom. Pacienții cu disfuncție renală primară (renală) și / sau cu reducerea producției de urină prezintă un risc mai mare de apariție a sindromului.

Fără funcționarea optimă a rinichilor, deșeurile care se acumulează nu pot fi excretate în urină la o rată suficient de ridicată. Pacienții cu cancer pot fi predispuși la afecțiuni care cresc riscul de insuficiență renală datorată acumulării de acid uric crescut. De exemplu, un pacient supus chimioterapiei poate prezenta grețuri și vărsături și, ca rezultat, poate fi deshidratat, ceea ce crește riscul. La același pacient, poate exista o scădere a numărului de leucocite, ceea ce îl face mai susceptibil la infecții. Multe antibiotice au un efect negativ asupra rinichilor.

Lysis tumoră ce este

TUMORUL LIZEI SINDROMULUI

Sindromul de liză a tumorii (TLS) este o tulburare metabolică importantă care apare adesea în timpul tratamentului anumitor forme de cancer, inclusiv limfom, leucemie, neuroblastom și cancer pulmonar cu celule mici. Sindromul de liză tumorală acută (ATLS) poate fi o complicație dramatică a terapiei anticanceroase. Se observă în special în tumorile maligne hematologice și mai puțin frecvent în tumori solide. Sindromul de liză tumorală spontană (STLS) este adesea descris în limfoamele Burkitt în legătură cu alte tumori hematologice și în special cu tumori solide, cum ar fi carcinomul cu celule mici a plămânilor și tumorile celulare germinale. Identificarea ulterioară a sindromului poate duce la schimbări biochimice grave care au ca rezultat complicații care amenință viața - insuficiență renală, aritmii și convulsii. Identificarea pacienților cu risc crescut pentru TLS și recunoașterea precoce a sindromului este esențială pentru prevenirea și gestionarea adecvată a afecțiunii.

La pacienții cu cancer, în special la pacienții cu boli mieloproliferative sau tumorile maligne hematopoietice, acizii nucleici sunt catabolizați ca rezultat al unei "fluctuații" a populației de celule maligne. Aceasta duce la o creștere a catabolismului purinic și a hiperuricemiei ulterioare. chimioterapie agresive, radioterapie sau imunoterapie Kantser crește liza celulelor și eliberarea moleculelor intracelulare în fluxul sanguin (potasiu, fosfor, acid nucleic) în anomalii metabolice patru rezultiruya: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hiperpotasemie și hipocalcemie. Cantitatea mare de conținut intracelular eliberată nu poate fi îndepărtată în mod adecvat de rinichi. Atunci când abilitățile excretoare ale rinichilor sunt depășite, pacienții dezvoltă insuficiență renală acută secundară precipitării acidului uric în tubulii renale. Hiperuricemia este tulburarea principală responsabilă de TLS și consecințele acestuia (Tabelul 1).

Tabelul 1. Dezechilibrul metabolic în TLS

> 4,76 mol / l (8 mg / dl)

> 2,1 mmol / l (copii) sau> 1,45 mmol / l (adulți)

Acidul uric este un acid organic slab (pKa 5.8), slab solubil în apă la pH acid. Este un produs al dietei și biosintezei endogene și este eliminat de intestinul subțire (25-35%) și de rinichi (65-75%). Hiperuricemia (sânge nivelul de acid uric din mai mult de 8 mg / dl sau 4,76 mmol / l), de fapt, considerat a fi marcator său biochimic, așa cum este posibil precipitarea acidului uric în timp ce excesul de limita de solubilitate de acid uric (circa 4,20 mol / l la 37 ° C). Hiperuricemia, de regulă, este deja observată la momentul diagnosticării sau se dezvoltă în 48-72 de ore după începerea tratamentului antitumoral.

Hiperuricemia și depozitele de uree monosodice (tofi) pot provoca modificări patologice în organele interne, în special în rinichi, creier, țesuturi subcutanate și articulații. Rinichii sunt cel mai adesea implicați în procesul patologic de hiperuricemie, deoarece este locul principal al excreției de acid uric. Rezultatul este necroza tubulară și insuficiența renală acută (ARF) datorită obstrucției interne a fluxului urinar. După ruperea tuburilor, cristalele se acumulează în spațiul interstițial. Cristalizarea este agravată de o scădere a volumului fluidului (adesea la pacienții cu cancer datorită vărsăturilor, diareei și febrei), ceea ce perturbă filtrarea glomerulară și crește concentrația de uree în tubulii distal. În plus, pH-ul scăzut al urinei reduce solubilitatea acidului uric, sporind cristalizarea.

Cea mai frecventă cauză a ARF este tratamentul citostatic la pacienți sau criza blastică în cazul leucemiei acute. Lysis ulterioară a celulelor ulterioare poate depăși capacitatea rinichilor de a elimina metaboliții din sânge. ARF este reversibil cu tratamentul precoce.

Formarea de pietre este rar observată cu acest tip de leziuni renale. Când nivelul acidului uric depășește capacitatea rinichilor de ao elimina, acidul începe să formeze cristale în tubulii renale. Se creează un cerc vicios, iar o deteriorare funcțională a rinichiului îmbunătățește hiperkaliemia și hiperfosfatemia; fosfor și calciu se leagă și se precipită în rinichi. Hiperuricemia și hiperfosfatemia afectează sever funcția renală; hiperkaliemia și hipocalcemia modifică ritmul cardiac regulat, provocând aritmiile, uneori muritoare, și fiziologia neuromusculară cu potențialul tetanic, convulsii și spasme musculare. Deoarece clearance-ul acidului uric, potasiu, calciu și fosfat se efectuează în principal prin rinichi, capacitatea excretorie a acestuia este "suprasaturată", iar eliminarea electroliților, substanțelor și preparatelor toxice se face cu mare dificultate, cu riscul de acumulare și toxicitatea metaboliților.

Hiperkaliemia este cea mai periculoasă consecință directă a TLS. Aceasta provoacă iritabilitate cardiovasculară, neuromusculară și gastrointestinală și conduce la o tulburare de conducere întârziată și la repolarizarea inimii. La rândul lor, aceste modificări pot duce la blocare atrioventriculară, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară sau asistolă. Acțiunile hiperkaliemiei asupra inimii pot fi exacerbate de hiponatremie și hipocalcemie. Efectele neuromusculare ale hiperkaliemiei includ slăbiciune musculară și iritabilitate, convulsii, contracții și parestezii sub formă de furnicături și arsuri.

Datorită relației inverse dintre calciu și fosfor, hipocalcemia este rezultatul legării crescute a fosforului la calciu în sânge pentru a forma săruri de fosfat de calciu.

Prevenirea și depistarea precoce a anomaliilor metabolice cauzate de TLS include o evaluare a datelor și simptomelor de laborator asociate cu niveluri ridicate de acid uric, potasiu, fosfor. Monitorizarea continuă a parametrilor metabolici include determinarea concentrațiilor serice de electroliți (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, P), a acidului uric, a lactatului dehidrogenazei și a studiilor funcționale renale, inclusiv BUN și creatinină. Valorile de laborator trebuie monitorizate la fiecare 6-8 ore în primele 72 de ore de la începerea chimioterapiei. TLS este definită ca prezența a cel puțin două dintre următoarele date de laborator: hiperuricemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia și hipocalcemia secundară (criteriile Cairo-Bishop) (Tabelul 2).

Tabelul 2. Valori de laborator TLS

Lysis tumoră ce este

Sindromul de liză rapidă a tumorii este una dintre cele mai dramatice complicații ale tratamentului specific al tumorilor maligne datorită moartea rapidă a unei mase celulare mari sub influența terapiei citostatice. Tulburările metabolice severe apar datorită distrugerii rapide a membranei celulare a celulelor tumorale și eliberării în circulație a electroliților intracelulari și a produselor metabolice (potasiu, fosfați, produse ale metabolismului purinic).

Sindromul de liză rapidă a tumorii (sindromul de liză tumorală, TLS) se datorează gradului sever de severitate a acestor tulburări metabolice care depășesc funcționalitatea sistemelor naturale de detoxifiere. Cel mai pronunțat TLS la pacienții cu dezvoltarea unui "cerc vicios", în care afectarea renală apare de către produsele de dezintegrare ale țesuturilor, ceea ce la rândul lor reduce clearance-ul renal al acestor produse.

Cel mai frecvent observate după administrarea medicamentelor citotoxice pacienților cu manifestări solide tumorale, sensibile la terapia cu citostatice: leucemie acută și cronică limfoblastice și limfoame (limfom Burkitt), etc. Foarte rar TLC se dezvoltă înainte de începerea tratamentului tumorii (limfom Burkitt)...

Simptomele sindromului rapid liză tumorală variază de la convulsii minore tonice și somnolență (hiperfosfatemie, hipocalcemie), „subclinice“ aritmii la insuficiență renală acută (ARF, de obicei sub forma de fosfat și nefropatia uraților), insuficiență respiratorie severă și stop cardiac (de obicei, din cauza hiperpotasemie).

Riscul de a dezvolta insuficiență renală acută este crescut la pacienții cu disfuncție renală anterioară (chimioterapie nefrotoxică, insuficiență renală cronică de orice etiologie) și / sau necorectată cu acidoză metabolică și deshidratare înainte de începerea chimioterapiei.

Prevenirea sindromului rapid de liză tumorală este necesară la pacienții cu o masă mare de țesut tumoral și la citoliză rapidă prezisă. Scopul măsurilor preventive este activarea sistemului de dezintoxicare naturală (o creștere a filtrației renale) și prevenirea insuficienței renale (o scădere a producției de acid uric, legarea ne-renală a fosfaților).

Este necesară hidratarea cu o soluție izotonică de clorură de sodiu sau lichide hipotonice (soluție Ringer, soluție de glucoză 5%, soluție de clorură de sodiu 0,45%) într-un volum zilnic de 3000 ml / m2 (200-250 ml / h) cu câteva ore înainte de introducerea citostaticelor. În același timp, este necesar să se evalueze funcția de eliberare a apei în rinichi: în mod normal, ca răspuns la încărcarea cu apă sare, diureza crește, iar după 2-4 ore, rata de diureză devine egală cu viteza de perfuzare.

Pentru retenția severă a fluidului se utilizează diuretice cu buclă sau acetazolamidă (diacarb) la o doză de 5 mg / kg pe zi.

Indicația pentru hemodializă de urgență sunt greu de rezolvat hiperuricemia conservatoare de tratament (acid uric peste 100 mg / l), hiperkaliemia (potasiu seric peste 6,5 mmol / L sau aspectul caracteristice modificări ECG), hiperfosfatemie, dezvoltarea insuficienței renale severe.

Sindromul de liză de tumoare Pregătit de Khromenko Vladimir Alexandrovich, student

  • Dimensiune: 6.2 MB
  • Autor:
  • Numărul de diapozitive: 35

Prezentare Descriere Sindrom de liză de tumoare Pregătit de Khromenko Vladimir Aleksandrovici, student în diapozitive

Sindromul de liză de tumoare Pregătit de Khromenko Vladimir Alexandrovich, student la anul 5

• Sindrom de liză tumorală (SLT) este un grup de tulburări metabolice care apar ca urmare a unei eliberare masivă a conținutului intracelular în fluxul sanguin după liza rapidă a celulelor tumorale si duce la disfunctii ale organelor și sistemelor se pot dezvolta în orice tip de terapie conservatoare a tumorilor maligne și spontane

Epidemiologie Se dezvoltă în tumori cu: • Masă mare • Proliferare rapidă • Sensibilitate ridicată la terapie Vârstă: Deși LOS apare la toate grupele de vârstă, funcția renală este mai frecventă la vârste înaintate, ceea ce predispune o dezvoltare clinică semnificativă a CLO.

Distrugerea ADN-ului Hiperfosfatemie. Catabolism purine Xantin Hipoxantină guanozinului Acid Uric Hiperkalemia OPPCa-P hipocalcemia precipitare Precipitarea acumulării excreției de acid uric / xantin SLONet SLO Xantinoxidaza Guanindezaminaza Tumora Lysis

A și B - microscopie electronică de scanare: mici cristale de oxalat de calciu formate pe cristalul de sare cu acid uric. C - material autopsie al unui pacient cu limfom non-Hodgkin: macro - pe săgeată, depozite liniare ale cristalelor de acid uric, microcristal de acid uric în lumenul tubului renal. D - ultrasunete la rinichi: în stânga - normal, în dreapta - un pacient cu SLO. E - Radiografia antebrațului unui pacient cu ALL: calcificarea țesutului moale la locul unui cateter venos periferic

Hiperkaliemia (> 6 mmol / l) hyperkalemia conduce la membrană depolarizarea celulelor nervoase și musculare, o creștere accentuată a excitabilitate, care se manifestă: • bronhospasm • spasme musculare si paresteziile (simptome pozitive Chvostek și Trousseau) • vărsături, diaree, spasme intestinale pozitive simptom Chvostek pozitive Simptom pentru pantofi

Hyperkalemia Repolarizarea este treptat perturbată și excitabilitatea este pierdută. În consecință: • Reducerea tonusului muscular La o concentrație de K +> 6, 5 mmol / l marcat perturbații automatism excitabilitate și conducere a mușchiului inimii, care se manifestă în ECG: •,, valuri conice înguste ridicate pozitive T • scurtarea intervalului QT • atrioventricular lentă și intraventriculară • tendință la bradicardie sinusală

Hyperkalemia • La o concentrație de K + 8-10 mmol / l, există o încălcare a conductivității sub formă de blocade atrioventriculare și intraventriculare • La 13 mmol / l, are loc stopul cardiac în diastol.

Hiperfosfatemie (> 1, 45 mmol / l) Simptome: • greață, vărsături, diaree • confuzie • Crizele epileptice • Depunerile de fosfat de calciu în diferite țesuturi (în curs de dezvoltare mâncărime, necroza țesuturilor moi, iritå, artrita, oligurie) Cristalele de fosfat de calciu în urină

Simptome: • Uremia (greață, vărsături, slăbiciune, prurit, echimoze, excitabilitatea neuromusculară) • oligurie / anurie • retentia de lichide (hipertensiune, edem, raluri pulmonare, dispnee) • • Dureri de spate hematurie renala acuta a prejudiciului nefrocalcinoza. Uropatică nefropatie Nefropatie medicală. Rautensă acută de rinichi

Definiția LLA de către Cairo-Bishop. 2004 Laborator - prezența modificărilor cel puțin în 2 indicatori în decurs de 3 zile înainte sau 7 zile după începerea terapiei citotoxice Clinic - prezența modificărilor la cel puțin primul indicator de laborator în combinație cu una dintre următoarele situații: Indicator Nivel Schimbare față de valoarea inițială • Insuficiență renală Aritmie / deces brusc • Epileptice convulsii. Acid uric> 8 mg / dl + 25% potasiu> 6 mmol / l + 25% fosfor> 1, 45 mmol / l

Determinarea CSFL și severitatea acesteia de către Cairo-Bishop Severitate Complicații Creatinină Aritmie Epileptice convulsii 0 6 × VGN În pericol viața, cu deficiențe hemodinamice Capturi convulsive de orice fel sau convulsii greu tratabile de orice fel V Deces

Frecvența SLO (n = 755) Annemans și colab. 2003 ALL AML NHL Frecvență generală Laborator SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% SLO clinic 5, 2% 3, 4% 6, 1%

Frecvența SLO în rândul copiilor cu NHL Cercetător An Număr de pacienți Laborator SLO Clinical SLO Hande K. R. și Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

Factori de risc Parametru SLO Parametru factor de risc Tip tumoral Limfom Burkitt Lymphoma difuză mare de celule limfatice OLL Tumori solide cu o rată mare de proliferare și răspuns rapid la tratament Prevalența masei tumorale / prevalenței tumorii Tumoră mare (> 10 cm) Creșterea LDH (> 2 × VGN) Leucocitoză > 25 000 / μl) Funcția de rinichi Insuficiență renală inițială existentă Oligurie, anurie Conținut inițial de acid uric Concentrație de acid uric în ser sau plasmă> 450 μmol / L (7,5 mg / dl) Terapie eficientă și rapidă citoreductivă Terapia specifică este determinată de tipul de tumoare.

Stratificarea pacienților în funcție de gradul de risc Tipul de tumoare Risc High Intermediar LNH scăzut Limfom Burkitt, limfom limfoblazic Limfom difuz cu celule mari B limfocitar indolent ALL leucocite> 100 000 Leucocite 50 000 - 100 000 Leucocite 50 000 Leucocite 10 000 - 50 000

Cazuri clinice Pacient: bărbat, 90 de ani. Scanarea CT abdominală cu contrast: în ambii lobi ai ficatului sunt detectate mase multiple (carcinom hepatocelular). Diametrul maxim al tumorii 10,7 cm (pe indice)

Pacient: bărbat, 76 de ani. Diagnosticat cu limfom B-mare difuz cu PET-CT cu 18-fluorodeoxiglucoză: Scanarea prezintă o creștere și hipermetabolismul splinei și a multiplelor ganglioni limfatici.

Algoritm pentru prevenirea și tratamentul hiperuricemiei Evaluarea factorilor de risc Risc scăzut Risc ridicat. Intermedia de observare a riscului Fluid și injectarea de alopurinol. Odată cu dezvoltarea hiperuricemiei se aplică rasburicazu. Injecția de fluide și rasburrikazy

Observație 1. Monitorizarea EKG 2. Cantarirea zilnică, controlul diurezei zilnice 3. p. Urina 4. Urmărirea modificărilor în sânge: (La un risc crescut de 3 ori pe zi, sângele trebuie colectat cu un ac cu lumen larg / prin cateter) Uree Creatinină Acid uric Potasiu Fosfor Calciu LDH

Injecția fluidului • Se recomandă injecția fluidului cu 12 - 48 de ore înainte de începerea tratamentului și în intervalul 48 - 72 de ore după tratament. • În volumul de 4 - 5 l pe zi (sau 3 l / m2 pe zi) • Introduceți soluția Na, soluție de 9%. Cl și soluție 5% de glucoză într-un raport 1: 1 • Diureza trebuie să fie adecvată hidratării! Efecte pozitive: • Creșterea volumului de lichid intravascular, fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară • Corecția dezechilibrului electrolitic

Alcalificarea • Minimizează precipitarea acidului uric în tubulii rinichilor • Crește riscul precipitării fosfatului de calciu în tubulii rinichilor. Prin urmare, este necesar: • Controlul p. H urină (valoarea țintă 7, 0, dar nu mai mult de 7, 5) • Anulați bicarbonatul de sodiu când normalizați nivelul acidului uric în sânge

Catabolismul purinelor Hipoxantină Guanozină Xantină Acid uric Alantoină Precipitarea cristalelor de acid uric / xantină. Xantinoxidaza Guanindezaminaza Allopurinol uraților oxidaza / Rasburikaza 10 ori mai solubil în urină • Alopurinol transformându-se în oksipurinola acționează ca un inhibitor competitiv al xantin oxidaza uraților oxidaza • Disponibil în majoritatea mamiferelor, dar absente la om • formă non-recombinant a fost izolat inițial din Aspergillus flavus • gena enzima este implementată tulpina Saccharomyces cerevisiae, din care se obține urotoxicitatea recombinantă. Hiperuricemia (> 8 mg / dl)

Alopurinol • Începeți profilaxia cu 1-2 zile înainte de terapie • 100 mg / m2 pe cale orală la fiecare 8 ore (doza zilnică maximă este de 800 mg) • În caz de insuficiență renală, doza este redusă cu 50% sau mai mult • În contextul tratamentului cu allopurinol, 6-merctoptopurină și / sau azatioprina este redusă cu 65-75% • Poate necesita corectarea dozelor de metotrexat, dicumarol, diuretice tiazidice, clorpropamidă, ciclosporină

Rasburrikaza • Se injectează intravenos timp de 30 de minute • Se determină în mod regulat conținutul de acid uric și pe baza acestuia se ajustează doza • Nu se cumulează • O probă de sânge este plasată imediat pe gheață pentru a evita distrugerea acidului uric de către baricază ex vivo • 10% rasburikază • Contraindicat cu insuficiența GL-6-FD, în istorie: reacție alergică, hemoliză ca răspuns la introducerea rasburrikazy sau a oricărei substanțe de umplutură.

Dozele recomandate de rasburrikazy Risc de SLO Conținutul inițial de acid uric Doză, mg / kg Durată mg / dL mmol / l Ridicat> 7, 5 450 0, 20 Determinat de conținutul de acid uric în plasmă Intermediar

Compararea alopurinolului cu rasburicaza la pacienții cu risc crescut de apariție a SLO (n = 52) Goldman et al.

Phebuxostat Pro: • inhibitor nonurinic de xantin oxidază • nu necesită ajustarea dozei în caz de insuficiență renală • poate fi utilizat pentru o reacție alergică la alopurinol • reduce nivelul acidului uric mai eficient Minus: • mai scump decât allopurinolul

K + Excreție în urină Administrarea fluidelor Diureticele cu buclă Excreție cu fecale Rășini schimbătoare de ioni. În interiorul celulei glucoză cu insulină. Posibilitățile de izolare și de deplasare a potasiului

Hiperkaliemia Deteriorarea recomandării moderată și asimptomatică,> 6 mmol / l Evitați introducerea K + în / în și în interior. Monitorizați ECG și frecvența cardiacă. Polistiren sulfonat de sodiu (Kayexalat) (1 g / kg împreună cu o soluție de sorbitol 50% per os secto)? Severă,> 7 mmol / l și / sau cu manifestări clinice Mai sus menționate + cu aritmii care pun în pericol viața - 100-200 mg / kg gluconat de calciu în / în lent. Insulină cu acțiune scurtă (0,1 U / kg IV) + 25% soluție de glucoză (2 ml / kg IV / V). Se poate administra bicarbonat de sodiu (1-2 mEq / kg i / v jet). Dializă Creșterea potasiului trebuie confirmată imediat prin administrarea unui alt tub de sânge (Hemoliza?)

Corectarea tulburărilor electrolitice Hiperfosfatemie Încălcarea recomandării Moderat,> 2, 1 mmol / l Evitați introducerea fosfatului în / în. Se prescrie un agent de legare a fosfatului (RENAGEL®, hidroxid de aluminiu timp de 2 zile) per os Hipocalcemie severă pentru tratamentul extracorporeal (

Indicatii pentru tratament extracorporeal • Anurie / oligurie (25 mmol / l) • Concentratia creatininei in sange> 600 μmol / l sau castig zilnic> 100 μmol / l • Hiperkaliemie> 6 mmol / l sau semne ECG de hiperkaliemie • Edem pulmonar (rezistent la diuretice) • acidoză metabolică: reducerea sângelui arterial H. 8 • encefalopatia uremică • sepsis

Concluzie: recunoașterea în timp util a factorilor de risc și a simptomelor, inclusiv a celor de laborator, în cazul sindromului de liză tumorală, prevenirea și tratamentul lor în timp util poate duce la prevenirea cu succes a complicațiilor care amenință viața.